血管腔內(nèi)治療創(chuàng)傷性后交通動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤伴海綿竇瘺

蘇天昊，金 龍

閉合性顱面部創(chuàng)傷導(dǎo)致的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤與血管所受剪切力和扭曲作用有關(guān)。 病理結(jié)果提示絕大部分動(dòng)脈瘤無(wú)完整的三層血管壁結(jié)構(gòu)，符合假性動(dòng)脈瘤定義，稱為創(chuàng)傷性顱內(nèi)假性動(dòng)脈瘤［1］。創(chuàng)傷性動(dòng)脈海綿竇瘺常出現(xiàn)在有顱底骨折和硬腦膜撕裂時(shí)，因引起相鄰動(dòng)脈壁破損而與海綿竇間形成交通［2-3］。本中心近期急診收治1 例復(fù)合以上兩種情況的病例，因閉合性顱腦外傷引起后交通動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成，其破裂既導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，又經(jīng)撕裂的硬腦膜向硬腦膜外至海綿竇形成海綿竇瘺。 既往文獻(xiàn)報(bào)道過類似病例［4-6］，但多為外傷后遲發(fā)性表現(xiàn)。 本中心該例急性病例初期經(jīng)血管腔內(nèi)治療有效，但因外傷并發(fā)癥最終預(yù)后不佳。 本文旨在回顧病例，并結(jié)合文獻(xiàn)為今后相關(guān)病例診斷和治療積累經(jīng)驗(yàn)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

患者男，60 歲，因車禍頭部和軀體直接受到撞擊，以多發(fā)外傷經(jīng)急診入院。入院時(shí)心率54 次/min，血壓 76/57 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意識(shí)不清，Glasgow 昏迷量表（GCS）評(píng)分為 5/15，有突眼、活動(dòng)性鼻出血，雙側(cè)瞳孔縮小、等大等圓；頭部CT 檢查發(fā)現(xiàn)廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血（Fisher 分級(jí)Ⅳ級(jí)），額部硬膜下血腫，顱面骨多發(fā)骨折；其他還包括左側(cè)肋骨多發(fā)骨折，雙肺挫傷，左腕、左手開放骨折，面部及右小腿有軟組織裂傷。

經(jīng)緊急處理開放傷口后，行雙側(cè)額部顱骨切除術(shù)，緩解急性顱壓增高；再經(jīng)頭頸部CTA 檢查顯示蝶骨體骨折，骨折線向垂體窩處延伸，延長(zhǎng)線與右側(cè)后交通動(dòng)脈交叉處形成假性動(dòng)脈瘤，考慮系假性動(dòng)脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。 后經(jīng)放置腦室外引流管緩解并監(jiān)測(cè)顱壓。 擬行急癥腦血管造影及頸內(nèi)動(dòng)脈球囊閉塞試驗(yàn)，并根據(jù)結(jié)果制定下一步方案。

1.2 Pubmed 文獻(xiàn)檢索分析

通過Pubmed 數(shù)據(jù)庫(kù)檢索大腦后交通動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤伴海綿竇瘺相關(guān)文獻(xiàn)。 對(duì)檢索到的文獻(xiàn)中患者一般臨床資料、影像學(xué)診斷、治療方法和轉(zhuǎn)歸進(jìn)行歸納分析。

2 結(jié)果

血管造影顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段內(nèi)側(cè)一向內(nèi)下突出的不規(guī)則囊狀結(jié)構(gòu)，之后海綿竇靜脈提前顯影，并經(jīng)旋轉(zhuǎn)造影三維成像表明病灶為右側(cè)后交通動(dòng)脈近段發(fā)出的一分葉狀假性動(dòng)脈瘤，大小約上下徑17 mm×左右徑14 mm×前后徑13 mm，載瘤后交通動(dòng)脈近段寬約1.3 mm；右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈球囊閉塞試驗(yàn)造影結(jié)果提示，經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有部分血流代償，經(jīng)右側(cè)椎動(dòng)脈無(wú)血流代償，僅見右側(cè)大腦后動(dòng)脈P1 段較纖細(xì)和較粗的P2 段及其遠(yuǎn)段顯影，假性動(dòng)脈瘤通過后交通動(dòng)脈顯影，海綿竇靜脈提前顯影。

經(jīng)與神經(jīng)外科討論，認(rèn)為再次外科手術(shù)有加重頭部創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)，又考慮到動(dòng)脈瘤已破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血和海綿竇瘺，且載瘤后交通動(dòng)脈較細(xì)，此時(shí)有血管腔內(nèi)栓塞治療機(jī)會(huì)。 于是，將微導(dǎo)管經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈超選至假性動(dòng)脈瘤瘤體內(nèi)，球囊輔助下用可解離彈簧圈填塞部分瘤體及載瘤動(dòng)脈，再次造影顯示動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈瘤-海綿竇瘺未見顯影；由于P1 段纖細(xì)和動(dòng)脈迂曲，微導(dǎo)管通過椎基底動(dòng)脈后嘗試經(jīng)右側(cè)大腦后動(dòng)脈P1 段進(jìn)入右側(cè)后交通動(dòng)脈未成功。 介入栓塞術(shù)后當(dāng)日患者情況趨于穩(wěn)定，但第2 日因難以糾正的彌散性血管內(nèi)凝血和潛在腦挫裂傷引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血及腦水腫加重，對(duì)治療反應(yīng)不佳。 家屬了解到即使進(jìn)一步積極治療也可能預(yù)后不佳，要求放棄治療。 （病例診療影像見圖1）

通過Pubmed 數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到大腦后交通動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤伴發(fā)海綿竇瘺相關(guān)文獻(xiàn)4 篇［4-7］，均為個(gè)案報(bào)道，屬于少見病例。 與本文報(bào)道的急性病例不同，文獻(xiàn)中多為頭部外傷一段時(shí)間后的遲發(fā)性病例，有較充分的診斷和準(zhǔn)備時(shí)間，患者一般狀況相對(duì)穩(wěn)定，經(jīng)過血管腔內(nèi)治療或外科手術(shù)治療，有治愈的病例（表 1）。

3 討論

圖1 創(chuàng)傷性后交通動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤伴海綿竇瘺患者診療影像

表1 創(chuàng)傷性后交通動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤伴海綿竇瘺病例報(bào)道匯總

閉合性顱面部創(chuàng)傷可誘發(fā)顱內(nèi)假性動(dòng)脈瘤，約占各種顱內(nèi)動(dòng)脈瘤3%［8］，常見受累部位為頸內(nèi)動(dòng)脈巖段（C2）或海綿竇段（C4）。造影表現(xiàn)為瘤體延遲顯影和排空，且形態(tài)不規(guī)則，瘤頸不明顯。 如果創(chuàng)傷部位與瘤體位置相關(guān)，更易診斷。 由于瘤壁脆弱特點(diǎn)，對(duì)未破裂動(dòng)脈瘤是否在急性期進(jìn)行血管腔內(nèi)治療尚無(wú)定論。 如果在成熟期（創(chuàng)傷后4～6 周），認(rèn)為瘤壁較穩(wěn)定，對(duì)可辨析瘤頸的動(dòng)脈瘤，血管腔內(nèi)治療較為安全；再后出現(xiàn)遲發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)增加，此時(shí)出血常見臨床表現(xiàn)為創(chuàng)傷后遲發(fā)性神經(jīng)障礙，若不積極治療，致死率明顯升高［9-10］。

創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺作為顱底損傷并發(fā)癥之一，在顱面創(chuàng)傷患者中發(fā)生率為0.2%～0.3%［9-10］。常發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段（C4）附近，由顱底骨折及硬腦膜損傷引起。癥狀包括眼痛、結(jié)膜水腫、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、搏動(dòng)性突眼、視力下降、難以控制的鼻衄［11］，體征為與脈搏同步的眼部聽診雜音。 在海綿竇與頸動(dòng)脈間形成的直接瘺管較常見，稱為直接性頸動(dòng)脈海綿竇瘺。 所謂間接性頸動(dòng)脈海綿竇瘺，指動(dòng)脈血流經(jīng)其他結(jié)構(gòu)如動(dòng)脈瘤等間接到達(dá)海綿竇，相對(duì)少見，其瘺管各異。

由于頸內(nèi)動(dòng)脈自床突段（C5）以上位于硬腦膜內(nèi)，不易出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈與海綿竇間直接交通。 本病例動(dòng)脈瘤源自頸內(nèi)動(dòng)脈眼段（C6）以上后交通動(dòng)脈，出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺更加少見。 考慮其形成原因?yàn)楹蠼煌▌?dòng)脈假性動(dòng)脈瘤向顱底延伸，穿過損傷的硬腦膜，在硬腦膜外形成與海綿竇間交通。 充分了解局部解剖關(guān)系是診斷和治療顱內(nèi)假性動(dòng)脈瘤及其并發(fā)癥的前提。

既往文獻(xiàn)報(bào)道的后交通動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤伴海綿竇瘺病例中，多以遲發(fā)性動(dòng)脈海綿竇瘺的眼部癥狀就診（表1）。其病理基礎(chǔ)為，在有硬腦膜損傷情況下，假性動(dòng)脈瘤周圍急性期形成的血栓逐漸溶解，假性動(dòng)脈瘤也逐漸增大，向硬膜外延伸并破裂造成動(dòng)脈與海綿竇間間接交通，形成動(dòng)脈瘤-海綿竇瘺，而瘺的分流及降壓作用也對(duì)動(dòng)脈瘤有一定的保護(hù)作用。 其中僅1 例患者涉及局限性小腦幕下蛛網(wǎng)膜下腔出血情況［7］。

在創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈海綿竇瘺并存情況下，治療原則為優(yōu)先處理動(dòng)脈瘤，首選直接栓塞或夾閉動(dòng)脈瘤，次選栓塞或夾閉緊鄰動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈。如需封堵或夾閉近段頸內(nèi)動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞試驗(yàn)可幫助了解顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)代償情況，這也是對(duì)本病例先行球囊閉塞試驗(yàn)的原因［3］。但也有觀點(diǎn)不認(rèn)同采用上述破壞頸內(nèi)動(dòng)脈的方法治療動(dòng)脈海綿竇瘺［4，6］。

本病例間接性動(dòng)脈海綿竇瘺作為伴隨癥狀出現(xiàn)。 因此，針對(duì)假性動(dòng)脈瘤的治療才是重點(diǎn)，而確定動(dòng)脈瘤瘤頸和動(dòng)靜脈瘺瘺口部位與形態(tài)有重要指導(dǎo)作用。 術(shù)前通過高分辨率成像，可以為診斷提供幫助。 多先應(yīng)用 CTA［12］，再行 DSA（表 1），可在 CTA整體認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上逐一選擇相關(guān)動(dòng)脈插管造影，確定責(zé)任血管及有無(wú)血管腔內(nèi)治療指征。 確定瘤頸和瘺口情況后，本中心選擇經(jīng)動(dòng)脈直接栓塞動(dòng)脈瘤和載瘤后交通動(dòng)脈，可達(dá)到事半功倍目的。 隨后，球囊輔助下用可解離彈簧圈栓塞的結(jié)果也證實(shí)了判斷。

本急性病例假性動(dòng)脈瘤除很快形成動(dòng)脈海綿竇瘺外，還引起廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血，說(shuō)明患者所受創(chuàng)傷更為嚴(yán)重，風(fēng)險(xiǎn)也更大，給治療帶來(lái)極大挑戰(zhàn)；而急性期伴發(fā)的凝血異常和潛在腦挫裂傷，也使得患者最終預(yù)后不佳。

總之，顱面部創(chuàng)傷可能有潛在復(fù)雜的顱內(nèi)血管損傷，包括腦血管造影在內(nèi)的針對(duì)性檢查可提供更多診斷信息。 對(duì)于顱內(nèi)假性動(dòng)脈瘤伴海綿竇瘺病例，血管腔內(nèi)介入栓塞可提供治療機(jī)會(huì)。