自體脂肪顆粒填充矯正淚槽畸形

邱偉 陳楊 秦曉 谷斌 楊力 艾玉峰

[摘要]目的：探討在下瞼袋矯正術中應用自體脂肪填充矯正淚槽畸形的效果。方法：2017年6月-2018年12月，對112例皮膚松弛的瞼袋伴淚槽畸形（伴或不伴有瞼頰溝畸形）患者，采用皮膚入路，去除多余的眶隔脂肪，不離斷淚槽韌帶，用自體脂肪顆粒填充矯正淚槽畸形及瞼頰溝畸形。結果：術后隨訪3～18個月，其中107例瞼袋及淚槽畸形、瞼頰溝畸形消失，無瞼緣退縮、瞼外翻發生，瞼頰過渡平滑，矯正效果好;3例瞼袋改善效果好，但仍有淚槽畸形，3～6個月后予以再次填充改善;2例填充區域外觀不平整。結論：經皮膚入路，去除多余眶脂肪，不離斷淚槽韌帶，自體脂肪顆粒填充可以有效矯正瞼袋和淚槽畸形。

[關鍵詞]淚槽畸形;瞼頰溝畸形;淚槽韌帶;自體脂肪移植;瞼袋

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）09-0001-03

Correction of Tear Trough Deformity with Autologous Fat Granules Grafting

QIU Wei，CHEN Yang，QIN Xiao，GU Bin，YANG Li，AI Yu-feng

（Department of Aesthetic Surgery，Sichuan Huamei Zixin Medical Aesthetic Hospital，Chengdu 610041，Sichuan，China）

Abstract： Objective? To investigate the effect of correct the tear trough deformity by using autologous fat grafting in lower blepharoplasty. Methods? From June 2017 to December 2018， 112 patients with saggy skin and eyelid bags and tear trough deformities （with or without palpebromalar groove deformities） were treated， the percutaneous approach was used to remove excess of orbital fat， the tear trough ligament was not released and autologous granule fat was filled to correct the tear trough deformities and the palpebromalar groove deformities. Results? The patients were followed up for 3 to 18 months. In 107 cases，eyelid bags and tear trough deformities and palpebromalar groove deformities disappeared，no lid retraction and ectropion，the transition between eyelid and cheek was smooth， the effect of treatment was satisfied. In 3 cases， the improvement effect of the eyelid bags was well， but there were still tear trough deformities， the patients were filled again after 3-6 months. In 2 cases， the contour of the filling area was irregular. Conclusion? The method of removing excess orbital fat without releasing tear trough ligaments and filling with autologous fat through the cutaneous approach can effectively correct the eyelid bags and tear trough deformities.

Key words： tear trough deformity; palpebromalar groove deformity; tear trough ligament; autologous fat grafting; baggy eyelids

下瞼老化的主要表現包括瞼袋及眶緣下的凹陷，這個凹陷以瞳孔中線為界，內側和外側被分別稱為淚槽和瞼頰溝[1]，它的出現使人顯得衰老和疲憊。因此下瞼年輕化應重視矯正淚槽和瞼頰溝。傳統的下瞼成形術去除眶脂肪后，會導致下瞼凹陷畸形。離斷淚槽韌帶，眶隔脂肪重置的方法可矯正淚槽畸形，但相對復雜。2017年6月-2018年12月，對112例皮膚松弛的瞼袋伴淚槽畸形（伴或不伴有瞼頰溝畸形）患者，采用皮膚入路，去除多余的眶隔脂肪，不離斷淚槽韌帶，用自體脂肪顆粒填充矯正淚槽畸形及瞼頰溝畸形，效果滿意，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：本組共112例患者，其中女性104例，男性8例，年齡34～56歲，平均46歲。所有患者均有下瞼皮膚松弛、眶脂肪膨出，不同程度淚槽畸形，伴或不伴瞼頰溝畸形。術前進行以下評估：①推壓試驗[2]：在淚槽下方向深處按壓，并向上輕推，觀察淚槽均明顯改善，此試驗可模擬填充后效果（見圖1）;②下瞼復位試驗：向下拉下瞼使瞼球分離，恢復正常位置時間均小于1s;③下瞼牽拉試驗：向前牽拉下瞼，瞼球分離均小于3mm。后兩個試驗用來評估下瞼松弛程度，結果表明下瞼支持力量充分。排除標準：①無皮膚松弛的年輕患者;②下瞼明顯松弛患者;③既往注射過不明填充物患者;④既往有過瞼袋手術史者。

1.2 手術方法

1.2.1 瞼袋手術：術前坐位畫線設計。常規消毒鋪巾，局麻生效后，切開皮膚，切口線位于睫毛下2mm，內側開始于淚小點下方，向外側至外眥外下方，然后沿“魚尾紋”向下外延伸約5mm。在皮膚與眼輪匝肌之間分離至眶隔部眼輪匝肌，順眼輪匝肌方向切開肌肉約1cm，術前如有眼輪匝肌肥厚可適當切除一條眼輪匝肌，但要保證瞼板前眼輪匝肌完整。在眼輪匝肌和眶隔之間鈍性分離，打開眶隔，找到內側、中央及外側脂肪團。輕壓眼球，可見眶脂肪膨出，判斷多余的眶脂肪并適量切除。嚴格止血，不離斷淚槽韌帶，眶隔切口不縫合。囑患者睜眼朝上看，適當切除多余皮膚。8-0尼龍線間斷縫合肌肉及皮膚切口。

1.2.2 自體脂肪獲取：脂肪取自腹部或者大腿內側，注入局麻及腫脹液后，用孔徑為2mm的吸脂針和10m1注射器，低壓抽吸脂肪，負壓保持在2ml。抽吸的脂肪靜置5min，去除下層液體并挑出含纖維條索的脂肪后，放入離心機離心3min（1 000r/min，離心半徑7cm），保留中間層脂肪顆粒，將其分裝到1ml注射器內。

1.2.3 脂肪移植：選擇19G注脂針連接1ml注射器。取坐位，進針點選擇外眥下方約2.0cm略偏外處，當凹陷較深需較大的填充量時，可在眶下緣中點下方約2.0cm處再增加一進針點，交叉注射可使脂肪分布更均勻。根據術前畫線，先填充深層，進針至眶骨膜表面及眼輪匝肌下，此時可感受到針尖抵在骨面，確保層次正確，指壓針尖，感受針尖位置，從淚槽最內側開始，邊退針邊注射，呈扇形、立體均勻注射，直至凹陷基本平整。注射時每點填充量<0.05ml，以確保脂肪移植均勻。同時可用鈍針反復穿過淚槽韌帶減弱其對皮膚的牽拉作用。深層為主要填充層次，量約0.5～1.5ml。然后填充淺層，因深層填充后，凹陷已得到很大改善，淺層填充目的為進一步修飾。同一進針點進針至皮膚與眼輪匝肌之間，可適當挑起針尖，觀察皮膚表面針尖位置以確定填充部位，從淚槽最內側開始，邊退針邊注射，呈扇形、立體均勻注射。因淺層易出現不平整，所以注射時每點填充量<0.02ml，以確保脂肪移植均勻、準確。淺層填充量一般比深層略少，約0.5～1.5ml。填充范圍包括淚槽、瞼頰溝以及適當地向面中部過渡，過渡時以淺層填充為主。每側脂肪填充總量約1.0～3.0ml。

1.2.4 術后處理：膠布固定，無菌紗布覆蓋術區。術后48h內局部冷敷，減輕腫脹、瘀青。術后3d內高枕臥位休息，7d拆線。

1.3 術后效果判斷標準：術后隨訪3～18個月，根據淚槽的深度、范圍、皮膚色素沉著等情況進行效果評估。通過對比術前術后照片，采用視覺模擬評分法（Visual analogue scoring，VAS）評估患者滿意度，共10分，評分越高滿意度越高。同時觀察感染、血腫、下瞼退縮、下瞼外翻等并發癥發生情況。

2? 結果

本組112例患者，術后隨訪3～18個月，術后2～3d為腫脹高峰期，14d基本消腫，3～6個月基本穩定，其中2例腫脹消退時間超過6個月。患者滿意度VAS評分為（8.1±1.2）分，對矯正效果滿意。術后107例患者瞼袋及淚槽畸形、瞼頰溝畸形消失，瞼頰過渡平滑，呈年輕化外觀，矯正效果好;但有1例左側術區可觸及結節，外觀不明顯，6個月后取出綠豆大小囊性包塊，包塊中含有白色液體，取囊壁做病理檢查，提示為上皮組織。3例瞼袋改善效果好，但仍有淚槽畸形，3～6個月后予以再次填充改善。2例填充區域外觀不平整，輕輕按揉及熱敷后基本消失。所有患者均無感染、血腫、下瞼退縮、下瞼外翻等并發癥發生。

3? 典型病例

3.1 病例1：某男，49歲，術前雙側瞼袋較輕，皮膚稍松弛，色素沉著不明顯，雙側淚槽從內眥附近向外下延伸，超過瞳孔中線，形成外側的瞼頰溝。局麻下行皮膚入路瞼袋矯正術，適當去除眶隔脂肪，不離斷淚槽韌帶，自體脂肪填充淚槽、瞼頰溝，并適當向頰部過渡，增加組織容量。術后16個月回訪時，淚槽及瞼頰溝改善效果好，瞼頰部過渡平滑。

3.2 病例2：某女，42歲，術前雙側瞼袋較明顯，皮膚稍松弛，較多細紋，有色素沉著，雙側淚槽較深，向外下延伸逐漸變淺，頰部輕度凹陷。局麻下行皮膚入路瞼袋矯正術，適當去除眶隔脂肪，不離斷淚槽韌帶，自體脂肪填充淚槽，并適當向頰部過渡，增加組織容量。術后6個月回訪時，淚槽及瞼頰溝改善效果好，瞼頰部過渡平滑。

4? 討論

淚槽畸形形成的主要原因是淚槽韌帶和淚槽上下方組織厚度差異及皮膚顏色差異[1，3-4]，所以治療中有兩個問題值得注意，即是否需要離斷淚槽韌帶及凹陷如何填充。離斷淚槽韌帶、眶隔脂肪重置的手術方法確實有效，但是這個手術操作相對復雜，可能存在一些缺點及并發癥。如因為蒂部的牽拉，脂肪所能達到的位置受限[5];重置的脂肪需固定牢固，否則可能再次退回至眶內[6];對眶隔的操作，可能會導致下瞼退縮[7];鼻頰區域的過度剝離，可能損傷面神經頰支，導致瞬目和眼瞼閉合困難，下瞼張力降低，影響淚器泵機制[8]。

根據臨床經驗，本次用推壓試驗來評估淚槽畸形并指導手術方法的選擇。試驗具體操作方法為：用拇指在淚槽下方向深處按壓，并向上輕推，觀察淚槽的改善程度。試驗結果分為兩種情況：①淚槽消失或明顯改善，即瞼頰部過渡平滑或僅有輕微的凹陷，淚槽處皮膚無或僅有輕度皺紋出現。這種情況說明填充后韌帶對皮膚的牽拉作用不明顯，這種情況是本次所用手術方法的適應證;②淚槽改善不明顯或者加重，即瞼頰部過渡處仍遺留明顯凹陷或原有凹陷加深或變成溝槽狀，淚槽處皮膚皺褶明顯甚至出現臺階感，此種情況說明韌帶對皮膚牽拉作用明顯，不適合該手術方法，采用離斷淚槽韌帶、眶脂肪重置的方法效果會更好。通過上述試驗可模擬填充后的效果，術前無論淚槽畸形范圍或者程度如何，只要推壓后變平整，均為自體脂肪填充的適應證，該方法同樣適用于瞼頰溝。這樣可使操作簡化，減少術后并發癥，術后恢復更快，同樣也可獲得很好的效果。

還有學者報道了在經皮下瞼成形術時，離斷淚槽韌帶后，將眶隔脂肪剪成小顆粒脂肪注射在淚槽處[9]。筆者認為如果離斷了淚槽韌帶，眶隔前間隙與顴前間隙連通，填充的脂肪可能會移位，因此在填充脂肪的情況下，最好不要離斷淚槽韌帶。

眶周老化更多的是因為萎縮而不是下垂，因此眶周年輕化應對這些萎縮區域進行填充[10]。雖然眶隔脂肪重置可用來矯正淚槽畸形，但是有些患者眶脂肪量不足以填充凹陷[11]。自體脂肪具有來源廣泛、取材容易、創傷小、無排斥、可存活等優點，所以采用自體脂肪填充的方式增加組織容量，消除淚槽上下方組織厚度差異，使填充效果更好。填充在縫合完成后進行，以減少脂肪移位的可能。為了填充位置準確，一般采用坐位進行填充。有學者認為填充劑只能填充在淚槽韌帶的下方不能填充在上方或淚槽內，因為這樣會加重淚槽畸形[4]。但本次對淚槽上方的皮下層也進行適當填充，否則凹陷得不到很好地改善，同時對瞼頰溝、頰中溝、頰部均進行了過渡。脂肪填充在骨膜上肌肉下、眼輪匝肌內和皮下均有報道[9，11-14]。筆者填充在骨膜上肌肉下和皮下而不填充在肌肉內。因為骨膜前肌肉下注射很少引起皮膚不平整[12]，所以大部分脂肪填充在該層次。但是眼輪匝肌在內側與上頜骨附著緊密，所以脂肪可能還是會有部分注射進入眼輪匝肌內[1]，所以不宜填充過多。不注射在肌肉層中，因為肌肉的收縮可能會引起外觀不平整[2]。皮下層可適當填充以增加容量及改善血管型“黑眼圈”[11，15]，但填充不宜過多，因為眼瞼皮膚薄，容易出現外觀不平整。

自體脂肪填充術后常見并發癥為外觀不平整、吸收率不可預測、長期水腫。外觀不平整可能因為填充量過多或過淺以及移植的脂肪在每點的吸收不一樣[11]。用低壓均勻少量注射可很大程度上避免該情況發生。有學者報道用脂肪移植槍可以更精確地控制注射脂肪的大小和位置[12]。填充時可用鈍針對淚槽韌帶進行剝離，鈍針反復穿過淚槽韌帶，使其出現類似很多穿孔，以確保脂肪移植的均勻和精確[14]。為預防注射部位呈臘腸樣，可通過兩個注射點，采取交叉技術進行注射[12]。如果出現了外觀不平整的情況，可以通過按摩或按壓的方式矯正[11-13]。自體脂肪的存活率難以預測，但下瞼軟組織的活動相對少、血管豐富，脂肪移植存活率較高，一般不要過矯，因為過矯容易導致外觀畸形[8，11]。本組2例長期水腫患者，表現為長時間的淺層為主的腫脹，限制填充量，深層填充可降低發生率[16]。盡管血管栓塞發生率很低，但仍要警惕。淚槽區域的動脈主要來源于面動脈，眶下動脈和眼動脈，在內眥外側注射是安全的，因為離內眥動脈位置較遠，骨膜前和皮下層是安全的層次，這兩個層次相對無血管[17]。

綜上所述，術前認真評估，篩選合適患者，術中不離斷淚槽韌帶，用自體脂肪顆粒填充淚槽可達到滿意的治療效果，減少了手術的復雜程度，可避免傳統眶隔脂肪重置的并發癥，患者滿意度高，值得推廣。

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[收稿日期]2020-03-12

本文引用格式：邱偉，陳楊，秦曉，等.自體脂肪顆粒填充矯正淚槽畸形[J].中國美容醫學，2020，29（9）：1-4.