改良眼輪匝肌縮短術聯合延續性護理在下瞼內翻矯治中的應用研究

陸平 王維 王冬蕾

[摘要]目的：探討改良眼輪匝肌縮短術聯合延續性護理在下瞼內翻患者中的應用效果。方法：選取44例（88眼）下瞼內翻患者，根據手術方法分為治療組（n=22，44眼，改良眼輪匝肌縮短術）與對照組（n=22，44眼，眼輪匝肌縮短術）。兩組患者均進行延續性護理。分別于術前及術后1個月觀察兩組患者下瞼瞼裂形態變化，評估瞼板腺的脂質分泌情況、眼表癥狀及體征變化情況;分別于術后1周、3個月、6個月進行溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）評分;評估患者的滿意度。結果：術后1個月兩組OSDI評分均低于術前，且治療組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組瞼脂評分較術前降低，但組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后1個月兩組瞼裂寬度、淚阜顯露率、睫毛朝向角度均顯著高于術前，且治療組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后1周至術后6個月，兩組患者的VSS評分逐漸降低，且治療組術后3個月、6個月的VSS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;但術后1周兩組VSS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療組滿意率為95.45%顯著高于對照組（72.73%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論：下瞼內翻患者行改良眼輪匝肌縮短術聯合延續性護理有助于提高患者下瞼瞼裂形態，減輕切口瘢痕程度，同時有助于緩解患者的臨床癥狀，提高滿意度，值得推廣使用。

[關鍵詞]改良眼輪匝肌縮短術;延續性護理;下瞼內翻;瘢痕;滿意度

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）09-0010-04

Application of Modified Orbicularis Muscle Shortening Combined with Continuous Nursing in the Treatment of Lower Eyelid Entropion

LU Ping，WANG Wei，WANG Dong-lei

（Department of Ophthalmology，Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100050，China）

Abstract： Objective? To explore the effect of modified orbicularis muscle shortening combined with continuous nursing in patients with lower eyelid entropion. Methods? 44 patients with lower eyelid entropion （88 eyes） were selected and divided into the treatment group （n=22， 44 eyes， modified orbicularis muscle shortening） and control group （n=22， 44 eyes， orbicularis muscle shortening） according to the surgical method. Patients in both groups received continuous nursing. The morphological changes of the lower eyelid and blepharoplasty of the two groups of patients were observed， and the changes in the lipid secretion， ocular surface symptoms， and physical signs of the meibomian glands before and 1 month after surgery were evaluated ， Vancouver scar scale （VSS） scores were performed at 1 week， 3 month， and 6 months after surgery; patient satisfaction was evaluated. Results? One month after operation， the OSDI scores of the two groups were lower than those before operation， and the treatment group was lower than the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The eyelid fat score of the two groups was lower than that before operation， but there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. One month after operation， the palpebral fissure width， lacrimal caruncle exposure rate and eyelash orientation angle of the two groups were significantly higher than those before operation， and the treatment group was higher than the control group（P<0.05）. From 1 week to 6 months after operation， the VSS scores of the two groups gradually decreased， and the VSS scores of the treatment group were lower than those of the control group at 3 and 6 months after operation（P<0.05）. However， there was no significant difference in VSS score between the two groups one week after operation（P>0.05）. The satisfaction rate of the treatment group was 95.45%， which was significantly higher than that of the control group （72.73%， P<0.05）. Conclusion? Modified orbicularis muscle shortening combined with continuous nursing in patients with lower eyelid entropion can help to improve the shape of the palpebral fissure and reduce the degree of incision scars. It also helps to alleviate the clinical symptoms and improve the satisfaction of patients.

Key words： modified orbicularis muscle shortening; continuous nursing; lower eyelid entropion; scar; satisfaction

下瞼內翻是由瞼緣或眼瞼向眼球卷曲后刺激角膜所引發的一種疾病，患者常伴發倒睫，可持續摩擦結膜與角膜表面，早期患者有異物感、流淚及畏光，進展后可引發角膜上皮脫落、糜爛、潰瘍，嚴重者甚至可造成角膜白斑、視力減退及失明[1-2]。兒童時期發生該病可隨著軀體發育自行消失，但成年人發生下瞼內翻需盡早手術治療，目前臨床的手術治療方式較為多樣，且手術機制也不完全一樣，常規的手術療法為眼輪匝肌縮短術，患者術后并發癥相對較少，但是也存在術后極易復發的高風險[3]。針對此問題，筆者在臨床實踐中進一步分析疾病發生的解剖機制，采用了改良后的眼輪匝肌縮短術進行手術治療，臨床效果滿意。目前傳統的美容醫療就診模式中離院后患者無法與醫師及時溝通，醫師也不能及時掌握患者病情，導致患者術后并發癥發生率高及滿意度低的問題。延續性護理目前在糖尿病、骨科手術等疾病的術后護理中應用效果較好[4-5]。因此本研究重點分析改良眼輪匝肌縮短術聯合術后延續性護理對下瞼內翻患者下瞼瞼裂形態及切口瘢痕的影響。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2016年7月-2019年3月的44例（88眼）下瞼內翻患者，符合《眼科疾病診斷指南》[6]中標準，結合臨床體征檢查確診。納入標準：①具有下瞼內翻手術指征者;②身體條件佳可耐受手術者;③術前均行淚道清洗者;④簽署知情同意書者。排除標準：①長期使用具有調節麻痹作用的眼藥水或者眼藥膏者;②有淚囊炎者;③妊娠期或哺乳期女性等。

根據手術方法分為治療組（n=22，44眼）與對照組（n=22，44眼）。治療組男12例（24眼），女10例（20眼）;年齡58～76歲，平均（62.24±11.44）歲;病程0.5～4年，平均（2.26±0.42）年;首次手術患者為20例。對照組男13例（26眼），女9例（18眼）;年齡57～78歲，平均（61.64±10.75）歲;病程0.5～4年，平均（2.38±0.65）年;首次手術患者為21例。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），可對比。

1.2 手術方法：術前72h，兩組患者進行抗生素滴眼，同時完善術前各項血常規、心電圖、眼壓等常規檢查，詳細檢測患眼情況，明確患者具有手術指征。治療組行改良眼輪匝肌縮短術?；颊咂脚P位，距下瞼緣約2mm與瞼緣平行處畫線設計切口，囑患者向上注視，結合患者皮膚松弛程度在兩線之間確定預計切除皮膚量;2%利多卡因局部浸潤麻醉，酌情加用腎上腺素，沿皮膚畫線處切開皮膚，鈍性分離眼輪匝肌，將瞼板下緣充分顯露于視野內，橫向剪開眶隔，以彎血管鉗剪除適量的脂肪組織;觀察患眼下瞼緣的位置及弧度，對眼輪匝肌往中心稍偏外側進行折疊、縮短，并用套環法及薇喬縫線對折疊的部分進行縫合，手術時要充分評估患者的實際松弛情況，合理估算需要縮短的輪匝肌條尺寸;取薇喬縫線將輪匝肌折疊部分用套環法進行縫合;進針位置在瞼板下緣約4mm處，經過下瞼縮肌及眶隔，一直潛行到瞼板下緣位置出針，并在肌肉表面進行結扎，此時眼輪匝肌條縮短及下移;應用褥式縫合法將眼輪匝肌下移并縫合，使其在瞼板下緣及下瞼縮肌間進行固定;指導患者雙眼向自身頭頂方向看去，將皮瓣外上角用鑷子夾住之后，沿著瞼緣與皮膚的投影使用亞甲藍進行畫線標記，將水平向皮膚適量剪除，以保證患眼瞼緣的位置正常，取薇喬縫線縫合切口。術后取適量紅霉素眼膏涂抹于結膜囊內，加壓包扎。對照組進行傳統眼輪匝肌縮短術，術中未將眼輪匝肌下移及下瞼縮肌縫合、固定，其余與治療組一致。

兩組患者給予圍術期延續性護理干預，結合疾病的術后康復進程以及患者的居家護理內容，制定適用于下瞼內翻矯治手術的延續護理方案。①制定護理目標：術前要與患者建立良好的關系，體現人文關懷，向患者及家屬說明此次眼輪匝肌縮短術的目的、方法，術后愈合過程中存在的問題，并得到患者家屬的重視和配合，增強患者對手術的心理承受能力及對手術效果的過高期望;②指導患者及家屬掌握出院后居家自我護理方法：術者早期如何進行眼部的清洗，冷敷及加壓的方法;術后72h要進行熱敷以消除組織水腫，同時注意活動時盡量避免受到碰撞，不要彎腰;飲食方面注意避免食用活血類藥物或食物，要清淡;傷口完全愈合后可進行局部皮膚的輕微按摩，促進皮下瘢痕軟化，減少用眼，注意眼部健康，滴眼藥緩解眼部不適。當患者發現眼部敷料出現較多滲血、且眼部明顯不適等情況需立即撥打應急電話，進行及時處理;③術后護理內容：患者出院后48h內每日進行電話隨訪，了解患者是否有異常及不適，是否存在焦慮不安的情緒，早期階段患者可能仍存在流淚、畏光、眼部干燥等不適，要注意對患者進行護理指導的同時，采用積極正面的語言安撫患者的心情，緩解其緊張情緒。術后72h復診換藥，進一步指導患者的居家護理，每2d進行電話隨訪1次;拆線后指導患者不要揉搓、碰撞患眼，指導進行眼部日常保養。

1.3 觀察指標：分別于術前及術后1個月觀察兩組患者瞼裂寬度、淚阜顯露率、睫毛朝向等臨床癥狀改善情況。評估瞼板腺的脂質分泌情況：分數范圍為0～3分，分數越高，患者瞼板腺的脂質分泌越多。裂隙燈下對患者的瞼板腺進行檢查，采用眼表疾病指數（Ocular surface disease index，OSDI）評估患者眼表癥狀及體征變化情況，共12項內容，總分100分，分數越低患者眼部不適癥狀越輕微，瞼板腺充血、肥厚及新生血管形成現象越少[7]。

分別于術后1周、3個月、6個月對患者進行術后溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）評分[8]：從色澤、血管分布、厚度、柔軟度4個維度進行評估，總分15分，得分越低，表示瘢痕越輕。

滿意度調查：采用自制問卷，對患者進行調查，分為非常滿意、滿意、一般和不滿意?？倽M意率=滿意率+非常滿意率。

1.4 統計學分析：采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，（x?±s）、%表示計量資料與計數資料，采用t、χ2檢驗，組內不同時間點的計量資料的比較采用重復測量方差分析;以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組瞼脂及OSDI評分：術后1個月兩組OSDI評分均低于術前，且治療組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組瞼脂評分較術前降低，但組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組瞼裂寬度、淚阜顯露率及睫毛朝向情況比較：術后1個月兩組瞼裂寬度、淚阜顯露率、睫毛朝向角度均顯著高于術前，且治療組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組VSS評分比較：術后1周至術后6個月，兩組患者的VSS評分逐漸降低，且治療組術后3個月、6個月的VSS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;術后1周兩組VSS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組患者滿意度比較：治療組滿意率為95.45%顯著高于對照組（72.73%），差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3? 討論

下瞼內翻的發病機制是眼瞼水平張力和彈性由于眼瞼皮膚及韌帶松弛而出現下降，由于失去正常組織支撐后瞼板上緣發生內傾，眼輪匝肌收縮時壓迫瞼緣內翻;同時睫毛更易于接觸角膜，引發眼輪匝肌刺激性痙攣，進一步加重內翻程度[9-10]。老年人群的發病則與瞼板的變薄和（或）變窄、眶隔及下瞼縮肌松弛萎縮有關，同時需盡早行手術治療。目前下瞼內翻倒睫的手術方法較多，但大部分手術均是通過切除瞼緣附近皮膚加強其緊張性，或通過剪除/剪斷部分輪匝肌纖維來達到治療效果。傳統眼輪匝肌縮短術是眼科最為常用的術式，術中操作簡捷方便，但術后出現下瞼雙重瞼、皮膚皺褶等并發癥發生概率較高[11-12]。有學者認為，對于年齡較高的下瞼內翻患者來說，其眼部的主要解剖異常為隔膜前肌發生上移，因此要充分認知和理解對下眼瞼內翻的解剖機制，才能夠重建患者下眼瞼垂直及水平方向的平衡力量，維持眼瞼正常功能和位置[13-14]。本研究中改良后的眼輪匝肌縮短術針對松弛、變形的輪匝肌通過套環縫合重疊的輪匝肌使其縮短，增強下瞼縮肌松弛力量，同時盡可能地避免術后輪匝肌向瞼緣位置發生移位。本研究結果顯示，術后1個月治療組OSDI評分低于對照組，瞼裂寬度、淚阜顯露率、睫毛朝向角度高于對照組;提示采用改良后的眼輪匝肌縮短術可有效改善下瞼瞼裂形態，手術效果較為顯著;同時治療組術后3個月、6個月的VSS評分低于對照組，進一步提示采用改良后的眼輪匝肌縮短術的患者術后愈合較快，瘢痕輕微。改良后的眼輪匝肌縮短術從組織解剖學的角度解決了患者出現下瞼內翻的現象，在減輕輪匝肌對瞼板上緣的壓力的同時增強下瞼縮肌及眼輪匝肌的力量，恢復了瞼板下緣的正常生理位置[15-16]。

延續護理是針對有康復需求的一種健康護理模式，又稱為過渡護理[17]，可將護理服務從醫院延伸至家庭，確?；颊吣軌虻玫匠掷m性的、針對性的康復指導，以及隨時的督促和矯正，因此有助于患者對康復期自我護理的重視程度。院外延伸護理為患者提供了從醫院到家庭、社會，從家庭到正常的生活、工作的過渡期照顧，同時還能夠幫助患者安全的、及時的從急性期過渡到穩定期，使我國衛生服務中的薄弱環節得到了彌補。本研究中，通過延續性護理，接受下瞼內翻矯治手術的患者在出院后也得以實現患者與醫生地有效溝通及指導，也對與疾病相關的不良生活習慣有一個良好的監督作用，醫生能夠更加準確的掌握患者術后出現的具體情況，通過有效指導，幫助患者保持眼部健康，保證矯治的持續性，減輕患者不適感[18]。本研究中治療組滿意率顯著高于對照組。隨著國內美容醫療技術的進步與發展，我國進行美容整形手術的數量逐年升高，但是患者普遍對術后的醫療滿意度不高，術后感染、出血等并發癥發生率也較高，影響了患者的預后恢復。眼輪匝肌縮短術是臨床較易出現并發癥的手術之一，且部分患者年齡偏大，術后并發癥發生風險更高，因此對患者提供術后連續性醫護支持，指導患者做好居家自我護理，協調醫患間關系，增進信任和理解，緩解患者術后可能出現的不良情緒對患者預后恢復尤為重要，也是提高醫療系統服務質量和安全的重要內容，對于減少美容整形的醫患糾紛意義重大[19]。

筆者認為術中應注意：①正確估計患眼眼輪匝肌需要縮短的長度，以瞼緣恢復正常位置，睫毛背離角膜為宜，一定要觀察患眼瞼緣弧度是否流暢、自然;②切除患眼皮膚時要準確把握尺寸，充分考慮因體位改變、重力作用產生的差異;避免損傷眼輪匝肌，避免使睫毛的外傾形態受到影響;手術切口不能緊貼睫毛，距瞼緣2～3mm，因瞼緣下方1.5mm處的皮膚是最薄的，如從薄處切入，術后會導致上下皮瓣發生明顯的厚度差異，不利于切口的縫合、愈合;手術過程中一定要充分、及時止血，以保證解剖層次的明確和手術視野的清晰。如果眼眶隔膜或者眼輪匝肌等軟組織出現殘存血腫，會導致患眼發生瘢痕攣縮、下瞼退縮;③縫合時要帶下瞼縮肌及眶筋膜組織，縫線要經過下瞼板的下緣處，粘連眶隔及輪匝肌，使得下瞼縮肌的力量得到增強。

綜上所述，下瞼內翻患者進行改良眼輪匝肌縮短術聯合延續性護理后有助于提高患者下瞼瞼裂形態，減輕切口瘢痕程度，同時有助于緩解患者的臨床癥狀，提高滿意度，值得推廣使用。

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[收稿日期]2020-04-17

本文引用格式：陸平，王維，王冬蕾.改良眼輪匝肌縮短術聯合延續性護理在下瞼內翻矯治中的應用研究[J].中國美容醫學，2020，29（9）：10-13.