手術治療小兒甲母痣

金清美 金哲虎 李周娜

[摘要]甲母痣是痣的一種，常以甲黑線的形式出現(xiàn)，好發(fā)于兒童，不僅影響美觀，且有惡變風險。臨床上成人甲母痣主要以外科手術切除為主，小兒甲母痣手術治療尚無明確的手術方案，因小兒甲結構尚未完全發(fā)育且依從性差，手術難度較成人進一步升高。本文分別總結了2例指甲及趾甲不同部位小兒甲母痣手術治療的方法及術中的注意事項，為今后小兒甲母痣的臨床手術治療提供參考。

[關鍵詞]甲母痣;手術切除;小兒患者;鑒別診斷

[中圖分類號]R758.72? ? [文獻標志碼]B? ? [文章編號]1008-6455（2020）09-0036-02

Surgical Treatment of Nail Matrix Nevi in Children

JIN Qing-mei，JIN Zhe-hu， LI Zhou-na

（Department of Dermatology，Yanbian University Hospital，Yanji 133000， Jilin，China）

Abstract： Nail matrix nevi （NMN） is a kind of naevus， often manifested as the form of nail black line， and usually occurs in children. It not only affects beauty， but also has the risk of malignant transformation. In the clinical treatment of NMN， surgical resection is the main method for adults， but there is no definite surgical plan for children. Because the structure of nail is not fully developed and the compliance of children is poor， the difficulty of operation is further higher than that in adults. In this paper， we summarized the surgical method and attention of two children with NMN on nail and toenail， so as to offer a reference for the operative treatment of children's NMN in the future.

Key words：nail matrix nevi; surgery; child;differential diagnosis

目前成人甲母痣治療主要以外科手術切除為主，而小兒患者因手術難度大，以往罕有相關報道。2019年11月-2020年1月，延邊大學附屬醫(yī)院皮膚性病科先后為2例小兒甲母痣患者行手術治療，不僅降低癌變風險，又達到美觀要求，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1? 臨床資料

1.1 病例1：患者，男，3歲，左足拇趾甲黑色斑1年。該患者1年前無明顯誘因于左足拇趾甲中央出現(xiàn)縱行黑褐色帶，無明顯癢痛感，未予重視及治療。病程中黑斑逐漸向兩側均勻擴大，并出現(xiàn)輕微壓痛感。無出血、潰瘍等癥狀。既往體健，無相關疾病家族史。查體：系統(tǒng)查體無異常，全身淺表淋巴結未觸及。皮膚專科查體：左足拇趾甲中央可見一處縱行黑褐色條紋，0.3cm×0.6cm，色素分布均勻，稍隆起于趾甲表面，伴輕度壓痛感。近端甲皺壁及趾腹部未累及（圖1A）。實驗室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂未見明顯異常。

1.2 病例2：患者，男，8歲，左環(huán)指甲黑色斑2個月。該患者2個月前無明顯誘因于左環(huán)指甲處發(fā)現(xiàn)一處棕黑色條形斑，無明顯自覺癥狀，未予診治。病程中黑色斑逐漸向兩側均勻增大，無明顯癢痛感，無破潰、出血等癥狀。既往體健，無相關疾病家族史。查體：系統(tǒng)查體無異常，全身淺表淋巴結未觸及。皮膚專科查體：左環(huán)指甲處可見一處縱行棕黑色條紋，0.1cm×1.0cm，色素分布均勻，稍隆起于指甲表面，無明顯自覺癥狀。近端甲皺壁及指腹部未累及（圖2A）。實驗室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂未見明顯異常。

2? 治療方法

上述患者分別診斷為：病例1“（左足拇趾）甲母痣”;病例2 “（左手環(huán)指）甲母痣”，均于全麻下行“1.指（趾）甲切除術;2.甲床腫物切除術;3.甲床修補術”。

2.1 術前準備：完善術前相關檢查，考慮患者為小兒，無法配合手術過程，故采用全身麻醉方式。詳細與其家屬探討患者病情、手術方案、術后可能發(fā)生的并發(fā)癥及術后護理注意事項等。

2.2 手術過程：待全麻生效后，常規(guī)碘伏消毒術區(qū)，鋪無菌單，切開、掀起近端甲皺襞及兩側角，暴露整個甲母質(zhì)，掀開甲板暴露甲床，可見甲床近端病灶（圖1B、圖2B）。外擴1mm切除病損，肉眼見色素皮損完全切除，深達骨面（圖1C、圖2C）。充分剝離指（趾）骨上方及兩側組織后，將缺損兩側組織向中間推進（圖1D），用6-0無損傷線縫合。充分止血后，近端甲皺襞復位，縫合固定（圖1E、圖2D），加壓包扎。術后病理結果均符合“甲母痣”診斷。

2.3 術后護理：隔日換藥一次，術后12d拆線。每日涂抹紅霉素軟膏3次，保持甲床濕潤，避免劇烈運動，避免搔抓刺激，以減少瘢痕形成的可能，盡量減少趾甲生長受限的可能。

3? 討論

甲單位位于手足指（趾）的末端，是非常重要的器官。甲母質(zhì)表面由近端甲皺襞覆蓋，是甲板生長的源頭，在甲母質(zhì)上皮中可見休眠的黑素細胞，黑素細胞在各種因素的刺激下可被激活而出現(xiàn)色素性疾病。甲床是甲母質(zhì)的遠端延續(xù)，緊貼于甲板下，因富含毛細血管，外傷后常引起甲下出血。近端及兩側的甲皺襞包繞甲板，凹陷處形成甲溝[1]。

甲母痣是痣的一種，好發(fā)于兒童，先天或后天出現(xiàn)，表現(xiàn)為局限性甲縱行黑色條帶。小兒甲母痣可能在出生時就存在，也可能在2～4歲時發(fā)展[2]。不僅影響美觀，且有惡變風險。小兒甲母痣常為交界痣，少部分為混合痣。與成人相比在臨床及病理特征上表現(xiàn)有所不同，兒童甲母痣線形黑甲皮損較成人更寬、顏色深、線條不規(guī)則，且可表現(xiàn)為Hutchinson征陽性，故在臨床上應注意鑒別[3-4]。

小兒甲母痣應與甲黑子、甲下黑素瘤相鑒別。甲黑子兒童較成人多見，臨床上單發(fā)的甲黑子與甲母痣難以鑒別，組織學上可表現(xiàn)為輕中度的黑素細胞增多，但不成巢，細胞多無異型性或呈輕度不規(guī)則。甲下黑素瘤常見于成年人，多呈單發(fā)，皮損邊界不清、顏色不勻，常累及甲周皮膚組織，可表現(xiàn)為潰瘍、糜爛等。現(xiàn)臨床上手術切除是治療甲母痣的唯一有效方法，然其仍有許多弊端，如損傷甲母質(zhì)、甲床，導致甲營養(yǎng)不良、甲板畸形、甲板變薄、甲縱裂、甲缺損甚至損傷手指（足趾）正常功能[5]。常用的甲母痣手術方法有：①甲側緣縱向切除：適用于位于甲板邊緣部位的甲母痣。術后可引起甲板變窄，但不影響甲板的基本形態(tài);②甲正中切除：適用于位于甲板正中央且寬度較窄的甲母痣，術后可能會引起甲縱裂;③部分甲母質(zhì)切除：可根據(jù)甲母痣大小切除相應部位甲母質(zhì)組織，創(chuàng)口小。術后可能會引起甲板缺失及甲變薄;④全甲單位切除：適用于痣細胞累及全甲板或近端甲皺襞及甲側緣的甲母痣，術后需行游離皮片移植或二期愈合[5]。

本文采取的手術治療方法結合現(xiàn)有成人手術的多種方案，充分考慮患者皮損位置、大小、形態(tài)及患者年齡等多種因素，在徹底切除病損的前提下，最大化地避免愈合后引起的功能及外觀上的缺陷。術中應注意以下幾點：①應特別注意病損切除的范圍，在清除肉眼可見病損的前提下深度應達至骨面，避免色素殘留;②應盡量避免損傷近端甲皺襞及正常甲床、甲母質(zhì)組織，防止組織愈合過程中瘢痕化;③因小兒指（趾）甲過小，切除的甲床面積相對較大，且甲床皮膚脆弱，如何有效縫合是手術的重中之重。筆者充分剝離趾骨上方組織，推動兩側甲床組織，推進貼合后小心縫合兩端，盡可能減輕張力，減少甲板損傷。此外，術后移除的甲板是否安放應根據(jù)實際情況具體分析，有研究認為甲板回植有利于傷口愈合并可減少疼痛感，但應充分處理甲板腹側組織，避免黑色細胞回植[6]。術后應加壓包扎1～3d，避免因小兒跑跳與抓持引起的創(chuàng)面瘀血、水腫及結痂，且由于創(chuàng)面位于肢體末端，加壓包扎后應注意觀察末端皮膚血運避免皮膚組織缺血壞死。術后涂抹大量紅霉素軟膏既可以減小感染風險，又保證了充分的濕性愈合環(huán)境，減少瘢痕形成的幾率，從而改善預后。小兒患者術后3個月內(nèi)仍需加強術區(qū)護理，避免各種形式的摩擦刺激及外傷。該手術方案仍需進一步追蹤隨訪后期愈合情況。

[參考文獻]

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[5]楊淑霞.甲良惡性腫瘤的外科治療[J].皮膚科學通報，2018，35（4）：453-461，374.

[6]周園，陳韡，王大光.皮膚鏡聯(lián)合薄層切削術治療43例良性縱行黑甲的臨床分析[J].中國美容醫(yī)學，2018，27（8）：12-15.

[收稿日期]2020-04-13

本文引用格式：金清美，金哲虎，李周娜.手術治療小兒甲母痣[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（9）：36-37.