部分游離胸大肌肌束填充乳頭技術在保留乳頭乳暈的乳房切除術中的應用

潘寶軍 孫政 李國樓 牛兆河 王海波 劉波

[摘要]目的：探討部分游離胸大肌肌束填充乳頭技術在保留乳頭乳暈的乳房切除術后維持乳頭外觀的應用價值。方法：回顧性收集2016年7月-2017年7月于濰坊市中醫院行保留乳頭乳暈的乳房切除術（Nipple sparing mastectomy，NSM）36例患者的病例資料，其中13例患者（實驗組）使用部分游離胸大肌肌束填充乳頭技術，對照組23例患者接受了傳統NSM。對比兩組術后1年乳頭突度維持率及乳頭寬度維持率;采用Harris評估標準評估術后兩組患者乳房美容效果;通過隨訪復發轉移及不良事件發生情況比較手術安全性。結果：術后1年與術后即刻相比，實驗組、對照組突度維持率分別為（91.75±2.12）%、（81.73±6.12）%;寬度維持率分別為（93.63±3.47）%、（90.12±4.41）%，實驗組均顯著大于對照組，差異有統計學意義（均P<0.001）。術后乳房美容評價：實驗組患者優良率為92.31%（12/13），對照組優良率為43.48%（10/23），組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組無復發轉移，無乳頭乳暈壞死，不良事件發生率15.38%（2/13）;對照組無局部復發，遠處（肝臟）轉移1例，復發轉移率4.35%（1/23），不良事件發生率13.04%（3/23）;兩組患者術后復發轉移率及不良事件發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：對于NSM患者，部分游離胸大肌肌束填充乳頭技術可以簡單有效維持乳頭體積。

[關鍵詞]乳頭乳暈復合體;乳房切除術;乳腺癌;乳房重建;乳頭

[中圖分類號]R737.9? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）09-0071-03

The Application of Partial Free Pectoralis Major Muscle Bundle to Fill the Nipple in the Nipple Sparing Mastectomy

PAN Bao-jun1，2，SUN Zheng3，LI Guo-lou3，NIU Zhao-he4，WANG Hai-bo4，LIU Bo5

（1.Qingdao University，Qingdao 266071，Shandong，China;2.Department of Thyroid and Breast Surgery，Changle People's Hospital，Weifang 262499，Shandong，China;3.Department of Thyroid and Breast Surgery，Weifang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Weifang 261000，Shandong，China;4.Breast Disease Diagnosis and Treatment Center，Affiliated Hospital of Qingdao University，Qingdao 266003，Shandong，China;5.Department of General Surgery，Xincheng Branch，Zaozhuang Municipal Hospital，Zaozhuang 277000，Shandong，China）

Abstract： Objective To observe the clinical value of partial free pectoralis major muscle bundle to fill the nipple in the Nipple Sparing Mastectomy. Methods? A total of 36 cases of breast cancer were retrospectively reviewed in theWeifang Hospital of Traditional Chinese Medicine from July 2016 to July 2017. Of these patients， 13 cases underwent partial free pectoralis major muscle bundle to fill the nipple in the Nipple Sparing Mastectomy （the observation group）， and the other 23 cases underwent Nipple Sparing Mastectomy （the control group）. The projection and width of the nipple were measured at the time of surgery and at 1 year post surgery， respectively. The results of breast cosmetology were evaluated by Harris evaluation standard， and the safety of operation was compared by follow-up of recurrence， metastasis and adverse events. Results The mean maintenance of nipple projection values was （91.75±2.12）% and （81.73±6.12）% in the observation group and the control group， respectively， the difference was statistically significant（P<0.001）. The mean maintenance of nipple widths was （93.63±3.47）% and （90.12±4.41）% in the observation group and the control group， respectively（P<0.001）. The excellent and good rate was 92.31% （12/13） in the observation group and 43.48% （10/23） in the control group（P<0.05）. In the observation group， there was no recurrence and metastasis， no nipple areola necrosis， the incidence of adverse events was 15.38% （2/13）. In the control group， there was no local recurrence， distant （liver） metastasis was found in 1 case， the recurrence and metastasis rate was 4.35% （1/23）， and the incidence of adverse events was 13.04% （3/23）. There was no significant difference in the recurrence and metastasis rate and the incidence of adverse events between the two groups （P>0.05）.? Conclusion The partial free pectoralis major muscle bundle to fill the nipple is a useful and easy method to expand and augment the volume of nipples in Nipple Sparing Mastectomy.

Key words： nipple-areola complex; mastectomy; breast cancer; breast reconstruction; nipple

隨著乳腺重建技術的不斷發展，越來越多的乳腺癌患者可以在術后保持形體的完整。傳統根治術導致乳頭乳暈復合體（Nipple-areolar complex，NAC）的缺失，會造成患者無法接受的乳房外形[1-2]，因此在乳房重建手術時需要對NAC進行重建。但是根據文獻報道，有36%的乳房重建患者對乳頭重建的效果不滿意。Freeman于1962年首先提出了保留乳頭乳暈的乳房切除術（Nipple sparing mastectomy，NSM）的理念[3]，NSM為無法保乳手術患者提供了另一種選擇，但并不意味著NSM可以完全替代保乳手術。NSM往往被推薦在乳房較小、預期保乳手術無法獲得安全切緣或良好的美容效果等保乳手術預期效果不佳的患者中施行。基于腫瘤安全性的考慮，大多數NSM只保留乳頭的表皮和真皮[4]，Wan-Sze Pek等報道，NSM術后乳頭非壞死性萎縮高達53.3%[5]，影響術后整體美觀。為了克服這些局限，提出利用部分游離胸大肌肌束在保留NSM中填充乳頭，維持乳頭術后外觀。筆者自2016年設計了該項技術，并將其應用于臨床當中。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：2016年7月-2017年7月，36例接受NSM的患者，其中13例患者（實驗組）使用部分游離胸大肌肌束填充乳頭技術，而23例患者（對照組）接受了NSM。納入標準：①單發腫瘤，最大直徑3cm，與表面皮膚、胸肌無粘連;②腫瘤邊緣與乳暈的距離≥3cm;③磁共振成像示無癌浸潤征象，乳頭無內陷、溢液、溢血，乳頭乳暈皮膚無變硬、水腫、潰瘍、糜爛等;④同側腋窩無明顯腫大、融合、固定的淋巴結;⑤鉬靶、X線檢查無廣泛鈣化點，腫瘤與乳頭乳暈間未見異常陰影連接。排除標準：①術前接受過放化療、免疫治療者;②既往有乳腺手術病史者;③保留的乳頭乳暈區皮下組織取樣冰凍病理陽性者;④發生遠處轉移者;⑤乳頭內陷、溢液、濕疹樣變，乳房皮膚橘皮樣變，腫瘤與胸大肌粘連者;⑥前哨淋巴結陽性者。兩組患者一般資料見表1。

1.2 手術方式

1.2.1 術前設計：切口的選擇：腫瘤位于乳腺外上、內上象限時選擇乳房外上象限放射狀切口;腫瘤位于乳腺外下、內下象限時選擇下皺襞切口，前哨淋巴結活檢或行腋窩清掃則腋窩另取切口。所有患者先行前哨淋巴結活檢術，對前哨淋巴結陽性者排除入組，并按診療規范行腋窩淋巴結清掃術。

1.2.2 術中操作：保留乳頭乳暈的乳房切除術：游離皮瓣范圍同一般改良根治術，厚約0.5cm，主乳管切除后，組織剪修剪乳管斷端，只保留乳頭的表皮和真皮，保證NAC血供和減少殘留。術中送檢乳頭乳暈底部組織快速病理，確保切下的NAC基底部邊緣的病理學檢查結果為陰性，若陽性則放棄NSM手術。自胸大肌外側、肋骨止點游離胸大肌1束，填充至乳頭底部，4-0可吸收線固定。根據術前手術計劃，決定患者假體乳房重建方式。術后常規負壓引流，連續或間斷縫合，避免乳頭加壓壞死。見圖1。

1.3 觀察指標：乳頭突度和寬度的維持定義為術后1年內乳頭突度和寬度相對于術后即刻乳頭突度和寬度的百分比。采用Harris評價標準，優：再造乳房與健側乳房大小基本相等，位置對稱，患者非常滿意;良：再造乳房與健側乳房大小位置相差不多，著裝后雙乳房無明顯差別，患者較滿意;一般：雙側乳房明顯不對稱，著裝后雙乳差別明顯，患者不滿意;差：再造乳房嚴重變形。安全性評估通過復發轉移率及不良事件發生情況進行。

1.4 統計學分析：采用SPSS 17.0軟件進行數據分析，組間率的比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，等級資料采用非參數檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組乳頭突度及寬度維持率比較：實驗組、對照組兩組手術術后即刻平均乳頭突度分別為（1.45±0.072）cm

（1.31～1.56cm）和（1.30±0.068）cm（1.18～1.40cm）;術后1年，實驗組、對照組平均乳頭突度分別為（1.33±0.063）cm（1.23～1.46cm）和（1.06±0.070）cm（0.94～1.23cm）。實驗組、對照組兩組術后即刻平均乳頭寬度分別為（1.01±0.055）cm（0.93～1.08cm）和（0.90±0.061）cm（0.74～1.02cm）;術后1年時，實驗組、對照組兩組乳頭平均寬度分別為（0.99±0.063）cm（0.84～1.06cm）和（0.81±0.056）cm（0.71～0.93cm）。術后1年實驗組、對照組突度維持率：突度維持率分別為（91.75±2.12）%（87.7%～94.2%）、（81.73±6.12）%（67.1%～92.7%）;寬度維持率分別為（93.63±3.47）%（89.3%～98.1%）、（90.12±4.41）%（78.4%～96.7%），實驗組均顯著大于對照組，差異有統計學意義（均P<0.001）。所有病例均未發現感染、傷口裂開或真皮移植物擠出等即時或延遲的術后并發癥。

2.2 美容效果比較：實驗組患者優5例，良7例，一般1例，差0例，優良率92.31%（12/13）;對照組優3例，良7例，一般10例，差3例，優良率為43.48%（10/23）;實驗組乳腺美容優良率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P=0.033）。兩組典型病例術后圖片資料見圖2～3。

2.3 兩組安全性比較：實驗組無復發轉移，無乳頭乳暈壞死，脂肪液化1例，皮瓣局部壞死1例，不良事件發生率15.38%（2/13）;對照組無局部復發，遠處（肝臟）轉移1例，復發轉移率4.35%（1/23），乳頭乳暈壞死1例，血清腫1例，創面滲液1例，不良事件發生率13.04%（3/23）。兩組患者術后復發轉移率及不良事件發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

3? 討論

NSM是一種允許在乳房切除術中保留皮膚和保留乳頭-乳暈復合體的乳腺外科手術方式。在乳房切除術中保留乳頭-乳暈復合體，患者的滿意度、身體形象和心理調整均有所改善[6-7]。乳頭乳暈是乳房的標志[8]，乳頭的突度、大小、顏色和形狀作為患者滿意度的決定性因素[9-10]。NSM常見的問題是不能維持長久的乳頭突度。基于腫瘤安全性的考慮，大多數NSM只保留乳頭的表皮和真皮，致使術后乳頭廢用性萎縮（包括乳頭突度萎縮、乳頭寬度萎縮）發生率較高。然而，針對NSM術后乳頭萎縮臨床卻一直未有很好的解決方法。

在本研究中，部分游離的胸大肌肌束被用作內支柱，以填充僅有表皮和真皮構成乳頭腔。肌肉束提供了垂直和水平的固體結構，并立即加強了乳頭的形狀和高度。本組病例均無游離肌束相關或供區并發癥。本實驗中實驗組和對照組乳頭突度維持率分別為（91.75±2.12）%、（81.73±6.12）%，實驗組、對照組兩組乳頭寬度維持率分別為（93.63±3.47）%、（90.12±4.41）%，組間比較差異均有統計學意義（P<0.001）。數據表明兩組乳頭突起的損失大于乳頭寬度的損失。

一些研究建議乳頭重建時，新乳頭周長應該設計成大于對側乳頭，以說明術后吸收[11-14]。在本研究中，利用肌束填充乳頭時，使用了10%的過度校正設計，并且該技術被證明在初始容積擴張和乳頭容積維持期間是有效的。任何形式的乳房重建的局部皮瓣技術，如果沒有添加內部填充物，在乳頭重建后乳頭投影和寬度的損失是不可避免的[11，15-16]。因此，本研究結果提示，在保留乳頭乳暈的乳房切除術中，該技術對于維持乳頭突度和寬度是有效的。

本研究中使用部分游離胸大肌肌束填充乳頭，術后乳頭乳暈的成活率高，突度維持好，取得了滿意的美學效果。在隨訪中實驗組未發生乳頭乳暈壞死事件，僅對照組有1例患者術后出現乳頭乳暈不完全壞死，乳頭變平。

目前尚沒有高級別的隨機對照臨床研究來證明NSM的腫瘤安全性，一項觀察性研究的meta分析[17]發現，與改良根治術和保留皮膚的全乳切除術相比，NSM在總生存率、無病生存率和局部復發率上分別降低了平均風險3.4%（P=0.073）、9.6%（P=0.056）和0.4%（P=0.567），差異均無統計學意義，提示NSM是安全的。本實驗隨訪1年的結果顯示，兩組患者術后復發轉移率及不良事件發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。證實了使用部分游離胸大肌肌束填充乳頭手術方式的腫瘤安全性及手術安全性。

作為一項小樣本的非隨機、回顧性研究，本研究沒有避免選擇偏差或混雜因素。為了證實本研究的良好和一致的結果，未來需要更大樣本量的前瞻性研究。

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[收稿日期]2020-01-03

本文引用格式：潘寶軍，孫政，李國樓，等.部分游離胸大肌肌束填充乳頭技術在保留乳頭乳暈的乳房切除術中的應用[J].中國美容醫學，2020，29（9）：71-74.