成人安氏Ⅱ2錯牙合顴牙槽嵴區(qū)骨量的CBCT評價

陳玉萍 陳雪婷

[摘要]目的：研究成人安氏Ⅱ2顴牙槽嵴區(qū)牙根間距、牙根間對應(yīng)頰側(cè)骨量及骨密度，為此區(qū)支抗釘植入位點的選擇提供參考，以提高支抗釘植入的安全性及成功率。方法：收集符合實驗要求的成人安氏Ⅱ2患者30例，拍攝CBCT影像后，以DICOM格式輸入Dolphin軟件進(jìn)行重建并測量，選取距上頜第一磨牙近中/遠(yuǎn)中牙根頰側(cè)釉牙骨質(zhì)界（Cemento-enamel junction，CEJ）根方4、5、6、7mm四個不同截面為參考平面，分別測量：①上頜第二前磨牙與第一磨牙近中頰根、第一磨牙遠(yuǎn)中頰根與第二磨牙近中頰根的牙根間距;②頰側(cè)骨皮質(zhì)到對應(yīng)牙根間中點的牙槽骨厚度;③上頜第二前磨牙與第一磨牙近中頰根、第一磨牙遠(yuǎn)中頰根與第二磨牙近中頰根間骨皮質(zhì)及骨松質(zhì)密度，將結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。 結(jié)果：①上頜第二前磨牙與第一磨牙近中頰根根間距在四個不同截面上均大于第一磨牙遠(yuǎn)中頰根與第二磨牙近中頰根之間的距離，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;②上頜第一磨牙遠(yuǎn)中頰根與第二磨牙近中頰根間頰側(cè)骨量在四個截面上均大于第二前磨牙與第一磨牙近中頰根間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;③上頜第二前磨牙與第一磨牙牙根間距在4mm和7mm及5mm和7mm截面高度有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;④距CEJ4mm及5mm高度截面水平上頜第一磨牙遠(yuǎn)中頰根與第二磨牙近中頰根間骨松質(zhì)密度大于第二前磨牙與第一磨牙近中頰根間骨松質(zhì)密度（P<0.05），其余截面兩者間骨松質(zhì)密度及四個截面上兩者間骨皮質(zhì)密度均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論：對于成人安氏Ⅱ2病例，顴牙槽嵴區(qū)支抗釘植入位置選擇第一磨牙與第二磨牙之間頰側(cè)可以獲得較多骨組織支持，但盡量避免直接植入牙根之間以防止牙根損傷。如果需要在第二前磨牙與第一磨牙之間植入種植支抗時，靠近根尖方向安全性較高。

[關(guān)鍵詞]安氏Ⅱ2;顴牙槽嵴區(qū);牙根間距;骨厚度;骨密度;支抗釘;錐形束CT;Dolphin軟件

[中圖分類號]R783.5? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）09-0106-04

A CBCT Study on the Alveolar Bone Thickness of Infrazygomatic Crest （IZ crest） in Adults of Angle's Ⅱ2 Malocclusion

CHEN Yu-ping，CHEN Xue-ting

（Department of Orthodontics 2， Stomatological Hospital of Xiamen Medical College，Xiamen Key Laboratory of Stomatological Disease Diagnosis and Treatment，Xiamen 361008， Fujian， China）

Abstract： Objective? To investigate the root space between adjacent teeth and the corresponding buccal bone thickness of the infrazygomatic crest（IZ crest） area in adult Angle's Ⅱ2 malocclusion，for providing a reference to select implantation sites and improving the safety and success rate of implantation.? Methods? Thirty requested adult Angle's Ⅱ2 cases were selected. Dolphin software were used for 3D reconstruction after CBCT scan. Four different horizontal planes， 4-7mm respectively from the CEJ at the mesial/distal-buccal of the maxillary first molar， were selected as the reference planes. The bone cancellous density， cortical? density，interradicular distances between the second premolar and the first molar， the first molar and second molar were measured and analyzed statistically， as well as the corresponding buccal alveolar bone thickness. Results ① The interradicular space of the second premolar and the first molar was significantly larger than the space of the first molar and second molar in all four different planes（P<0.05）.②The buccal alveolar bone thickness between the first molar and second molar were much thicker than the second premolar and the first molar in all four different planes（P<0.05）.③There are statistical differences of the interradicular space between 4mm and 7mm planes together with 5mm and 7mm at the site of the second premolar and the first molar（P<0.05）.④In the 4mm and 5mm planes ，the bone cancellous density between the second premolar and the first molar were higher than those between the first molar and second molar. Conclusion? For adult Angle'sⅡ2 cases， selecting the buccal side between the first molar and the second molar can get more bone tissue support for safety mini-implant. Do not implant between roots of teeth directly or they may get hurts. If there is a need to implant between the second premolar and the first molar， the higher the safer.

Key words： Angle'sⅡ2;IZ crest implant anchorage;root space;bone thickness;bone density;cone beam computed tomography（CBCT）;dolphin

安氏Ⅱ2錯牙合臨床上較為常見，其錯牙合表現(xiàn)也比較特殊。在安氏Ⅱ2患者中，面型一般較好，更接近于直面型，且前牙為內(nèi)傾型深覆牙合，拔牙矯治會造成前牙覆牙合進(jìn)一步加深，矯治結(jié)束后唇部及面部組織凹陷，面容更顯衰老[1]，所以，學(xué)者們多認(rèn)為安氏Ⅱ2病例拔牙應(yīng)慎重。但非拔牙矯治安氏Ⅱ2錯牙合時需唇向移動上前牙，覆蓋增大，導(dǎo)致面型前突，也會影響美觀。種植釘作為一種穩(wěn)定有效的正畸支抗，被更多的正畸醫(yī)生在臨床所應(yīng)用。有學(xué)者研究證實，應(yīng)用種植釘可以整體后移上頜牙列，壓低上前牙，并可使上前牙區(qū)牙槽骨形態(tài)改建，是非拔牙矯治安氏Ⅱ2錯牙合的有效方法[2]。

顴牙槽嵴區(qū)接近上頜阻抗中心，是作為支抗釘整體遠(yuǎn)中移動上頜牙列時常用的植入部位。本研究通過拍攝CBCT及應(yīng)用Dolphin11.5軟件對安氏Ⅱ2錯牙合患者顴牙槽嵴區(qū)的骨皮質(zhì)及骨松質(zhì)密度、骨質(zhì)厚度及相鄰兩牙的牙根間距進(jìn)行測量，為臨床上在此區(qū)進(jìn)行支抗釘植入時的位點選擇提供參考，以提高種植支抗植入的安全性和穩(wěn)定性。

1? 資料和方法

1.1 研究對象：選擇廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院正畸門診2015年1月-2019年1月就診的30例患者，所有患者知情同意，符合廈門市口腔醫(yī)學(xué)會制定的口腔醫(yī)學(xué)人體試驗倫理標(biāo)準(zhǔn)，并通過廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院倫理委員會審核通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲;②符合安氏Ⅱ2錯牙合畸形診斷標(biāo)準(zhǔn)：上前牙舌側(cè)傾斜，第一磨牙為遠(yuǎn)中關(guān)系;③上頜第二磨牙完全萌出。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)上頜后牙區(qū)有缺失牙、多生牙或者后牙區(qū)嚴(yán)重?fù)頂D;②正畸治療史;③牙周炎造成的上頜后牙區(qū)明顯牙槽骨吸收;④有全身系統(tǒng)性疾病造成的骨代謝異常或骨代謝類疾病;⑤上頜后牙有明顯的頰腭向扭轉(zhuǎn)或錯位。因為上頜后牙區(qū)左右側(cè)結(jié)構(gòu)并非完全對稱，所以分別進(jìn)行測量統(tǒng)計，樣本量可增加一倍[3]。

1.2 實驗材料：所有研究對象用同一臺CT機(jī)（NewtomVC-AFP CBCT，放射線量50mSv，掃描層厚0.3mm）進(jìn)行掃描，掃描方法：站位，眶耳平面與地面平行，保持牙尖交錯位。掃描完成后的CBCT影像數(shù)據(jù)以Dicom格式保存。

1.3 測量方法：將Dicom格式數(shù)據(jù)輸入Dolphin 11.5軟件進(jìn)行三維重建。重建后首先調(diào)整頭位，使頭位保持正面左右無偏斜，側(cè)面左右部分盡量重疊，眶耳平面平行于水平面（見圖1～2）。在軸面截面上找到上頜第一磨牙牙根，接著在矢狀向截面上調(diào)整過近/遠(yuǎn)中頰根長軸（見圖3）（測量上頜第二前磨牙與第一磨牙間項目時以上頜第一磨牙近頰根為標(biāo)準(zhǔn)，測量上頜第一磨牙與第二磨牙間項目時以上頜第一磨牙遠(yuǎn)頰根為標(biāo)準(zhǔn)），然后在冠狀面以上頜第一磨牙近/遠(yuǎn)中頰根頰側(cè)的釉牙骨質(zhì)界向根方4～7mm分別作截面（見圖4），最后在得到的軸面截面上進(jìn)行各項指標(biāo)的測量（見圖5）。

1.4 測量項目：分別測量距上頜第一磨牙近中/遠(yuǎn)中牙根頰側(cè)CEJ根方4、5、6、7mm四個不同截面高度下，上頜第二前磨牙與第一磨牙近中頰根間、上頜第一磨牙遠(yuǎn)中頰根與第二磨牙近中頰根間的牙根間距離;牙根間對應(yīng)的頰側(cè)骨質(zhì)厚度;上頜第二前磨牙與第一磨牙近中頰根、第一磨牙遠(yuǎn)中頰根與第二磨牙近中頰根間骨皮質(zhì)及骨松質(zhì)密度。牙根間距離為兩牙根根管中心連線與牙根外側(cè)牙骨質(zhì)的交點間距離，牙根間頰側(cè)骨質(zhì)厚度為牙根根管中心連線中點到對應(yīng)頰側(cè)骨皮質(zhì)的距離，骨質(zhì)密度利用Dophin軟件測量對應(yīng)位點的CT值，單位Hu（Hounsfield unit）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 23.0軟件對測量所得結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，首先用K-S檢驗數(shù)據(jù)的正態(tài)性，服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示。同一截面不同位置測量值采用配對t檢驗，不同截面同一位置測量值采用單因素方差分析，P<0.05說明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 距CEJ根方4～7mm截面第二前磨牙與第一磨牙近中頰根間、第一磨牙遠(yuǎn)中頰根與第二磨牙近中頰根間的根間距離比較：上頜第二前磨牙與第一磨牙近中頰根根間距在四個不同截面上均大于第一磨牙遠(yuǎn)中頰根與第二磨牙近中頰根之間的距離，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 距CEJ根方4～7mm截面第二前磨牙與第一磨牙近中頰根間、第一磨牙遠(yuǎn)中頰根與第二磨牙近中頰根間中點到骨皮質(zhì)表面距離比較：上頜第一磨牙遠(yuǎn)頰根與第二磨牙近頰根間頰側(cè)骨質(zhì)厚度在四個截面上均大于第二前磨牙與第一磨牙近頰根間頰側(cè)骨質(zhì)厚度，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 距CEJ根方4～7mm不同截面高度下的牙根間距及對應(yīng)頰側(cè)骨質(zhì)厚度進(jìn)行比較：除上頜第二前磨牙與第一磨牙近中頰根根間距在4mm和7mm（P=0.001<0.05）及5mm和7mm截面高度有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.009<0.05）外，其余項目無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.4 距CEJ根方4mm及5mm高度截面水平上頜第一磨牙遠(yuǎn)中頰根與第二磨牙近中頰根間骨松質(zhì)密度大于第二前磨牙與第一磨牙近中頰根間骨松質(zhì)密度（P<0.05），其余截面兩者間骨松質(zhì)密度及四個截面上兩者間骨皮質(zhì)密度均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）（見表3～4）。第二前磨牙頰根、第一磨牙近中頰根間與第一磨牙遠(yuǎn)中頰根、第二磨牙近中頰根間的骨皮質(zhì)及骨松質(zhì)密度在四個截面高度比較，結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

3? 討論

安氏Ⅱ2錯牙合為臨床上常見的錯牙合畸形，多具有家族遺傳性，發(fā)病率在口腔錯牙合畸形中所占比為5%～18%。其錯牙合畸形表現(xiàn)為磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系，前牙內(nèi)傾型深覆牙合，患者面型多比較理想，接近直面型。但此類患者因髁狀突位于關(guān)節(jié)窩后位，咀嚼肌力異常，容易引起關(guān)節(jié)彈響等顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀，正畸治療對伴關(guān)節(jié)彈響的安氏Ⅱ2錯牙合患者的顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)具有積極的影響[4]。對于安氏Ⅱ2錯牙合的治療，拔牙與否一直存在很多爭議。因為安氏Ⅱ2錯牙合多數(shù)下頜平面角偏低，咀嚼肌力量強(qiáng)，前牙深覆牙合，若采用拔牙矯治，可能加重前牙的深覆牙合，矯治后期拔牙間隙關(guān)閉困難[5]。拔牙矯治還可能使原本偏直面型的安氏Ⅱ2錯牙合患者面型更凹，出現(xiàn)正畸面容[1]。但若采取不拔牙矯治，唇傾排齊上前牙后，會造成覆蓋增加，甚至出現(xiàn)雙重咬合，若原本存在牙列擁擠，強(qiáng)行排齊后還會造成牙齦退縮[6]。對于安氏Ⅱ2錯牙合的矯治拔牙與否要慎重，需結(jié)合面型、咬合及牙弓特點綜合考慮。馮貽苗等[2]通過實驗證實，應(yīng)用種植釘可以使上頜牙列產(chǎn)生整體后移，改善遠(yuǎn)中磨牙關(guān)系，上前牙壓低及上頜前牙區(qū)牙槽骨形態(tài)改建，糾正深覆牙合。

顴牙槽嵴是一道由顴突延伸至牙槽骨所形成的彎曲骨嵴，位置多位于第一磨牙前后，因其骨量充足，骨密度高、骨皮質(zhì)厚的特點，在此區(qū)域植入支抗釘成功率較高。又因為其位置接近上頜骨阻抗中心及牙齒的抗力中心，對于安氏Ⅱ2病例的錯牙合特點，在遠(yuǎn)中整體移動磨牙，調(diào)整遠(yuǎn)中關(guān)系的同時，又有利于前牙轉(zhuǎn)矩的控制及實現(xiàn)前牙的壓低，糾正前牙舌傾及深覆牙合[7-8]。對骨性Ⅱ類錯牙合病例顴牙槽嵴區(qū)的骨質(zhì)特點已有學(xué)者進(jìn)行研究，但針對安氏Ⅱ2錯牙合顴牙槽嵴區(qū)的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)特點研究較少。故本研究利用CBCT影像及Dolphin軟件重建并測量成人安氏Ⅱ2錯牙合顴牙槽嵴區(qū)骨量。CEJ根方4mm的高度，大約位于膜齦聯(lián)合的水平[9]，此位置為臨床支抗釘常用植入高度。支抗釘植入時多與骨面呈一定角度，而CEJ根方7mm是支抗釘在垂直向上可達(dá)到的高度[10]。所以本研究選擇測量CEJ根方4～7mm不同水平的后牙牙根間距及牙根間到頰側(cè)皮質(zhì)骨表面的距離及骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)密度。

植入部位的骨量及解剖結(jié)構(gòu)、牙根之間距離、支抗釘直徑、口腔衛(wèi)生狀況以及矯治力加載時機(jī)等多種因素均會影響種植體植入的成功率[11]。足夠的骨量能夠讓支抗釘與骨組織獲得良好的接觸，對于植入后的穩(wěn)定性及作用的發(fā)揮有利。有研究得出要至少2mm以上的骨量才能保證支抗釘?shù)姆€(wěn)定[12]。本實驗結(jié)果上頜第一磨牙遠(yuǎn)頰根與第二磨牙近頰根間頰側(cè)骨量在四個截面上均大于第二前磨牙與第一磨牙近頰根間頰側(cè)骨量，且均大于5mm，此結(jié)果與周婷婷[13]的結(jié)果在具體數(shù)值上雖然存在差異，但規(guī)律相似，均為第二磨牙近中的骨量大于第一磨牙近中的骨量。數(shù)值上的差異可能因為所選樣本特點及測量方法上的不同。植入部位的骨密度也是影響支抗釘穩(wěn)定性的重要因素[14]，Hedia[15]認(rèn)為上頜骨的骨皮質(zhì)相對薄弱，對于種植釘?shù)姆€(wěn)定性骨松質(zhì)影響更大。本實驗經(jīng)測量分析得出在距CEJ根方4mm及5mm距離截面高度處，第一磨牙遠(yuǎn)中頰根與第二磨牙近中頰根間的骨松質(zhì)密度大于第二前磨牙頰根與第一磨牙近中頰根間骨松質(zhì)密度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。所以，對于Ⅱ2錯牙合，支抗釘選擇在第二磨牙近中的位置植入，可以比第一磨牙近中植入獲得更多的骨組織支持，提高支抗釘植入后的穩(wěn)定性。此外，本研究中牙根間頰側(cè)骨質(zhì)厚度在距CEJ根方4～7mm不同高度下所測數(shù)值無統(tǒng)計學(xué)差異，而就骨皮質(zhì)厚度來說，有人研究得出顴牙槽嵴區(qū)離牙槽嵴頂越遠(yuǎn)頰側(cè)骨皮質(zhì)厚度越厚[16]。故支抗釘植入位點在垂直高度上的考量，可以根據(jù)臨床上需要的牙齒移動情況、膜齦聯(lián)合的位置及上頜竇底的位置等因素綜合分析。

同時，筆者也測得上頜第二磨牙與第一磨牙間根間距離小于第二前牙與第一磨牙間根間距離，最窄處為EDJ上5mm處，為（2.205±0.9538）mm。此結(jié)果與駱英等測量的結(jié)果相似[3]。分析原因為上頜第一磨牙、第二磨牙頰側(cè)均為兩個頰根，且牙根從根分叉處向根尖處呈一定角度分開而越向根尖牙根越細(xì)。第二前磨牙與第一磨牙根間距在四個截面高度上測得的平均值均大于3.5mm，且越遠(yuǎn)離CEJ距離越大。Kim的研究認(rèn)為種植釘?shù)陌踩约肮墙Y(jié)合的成功率與牙根距離密切相關(guān)[17]。牙根的損傷是導(dǎo)致種植釘失敗的最重要原因之一，王洪寧的研究認(rèn)為[18]，即便未損傷到牙根而僅僅是觸及了牙周膜，也有可能導(dǎo)致支抗釘?shù)乃蓜印Ｋ裕３峙c牙根的安全距離對種植釘?shù)陌踩院头€(wěn)定性都很重要。

為保證支抗釘?shù)姆€(wěn)定及牙周組織的健康，必須選擇合適直徑的支抗釘。目前臨床上常用的支抗釘直徑為1.6～2.0mm，考慮到正常人牙周膜的寬度約為0.25mm，所以，對于Ⅱ2錯牙合患者，上頜后牙區(qū)第一磨牙、第二磨牙間直接植入支抗釘牙根損傷的幾率較大，在第二前磨牙與第一磨牙間植入時牙根間距離相對充足，且越向根尖方向越安全。為避免牙根損傷，支抗釘植入時可以與骨皮質(zhì)表面呈一定角度，而不是直接垂直與骨皮質(zhì)植入牙根之間。種植釘植入時與骨面呈一定角度可以獲得較多的骨組織支持，同一部位不同的植入角度對支抗釘?shù)姆€(wěn)定性也有不同影響，但本實驗未將植入角度這一因素進(jìn)行比較研究。

綜上所述，Ⅱ2錯牙合病例顴牙槽嵴區(qū)支抗釘植入位置選擇第一磨牙與第二磨牙之間頰側(cè)可以獲得較多骨組織支持，但盡量避免直接植入牙根之間以防止牙根損傷。如果需要在第二前磨牙與第一磨牙之間植入種植支抗時，靠近根尖方向安全性較高。

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[收稿日期]2019-12-30

本文引用格式：陳玉萍，陳雪婷.成人安氏Ⅱ2錯牙合顴牙槽嵴區(qū)骨量的CBCT評價[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（9）：106-110.