二級醫院成本核算存在的問題與對策研究

郭婧一

摘要 2020年6月28日，國家衛生健康委和國家中醫藥管理局聯合發布了《關于開展“公立醫療機構經濟管理年”活動的通知》，要求各主體牢固樹立“過緊日子”的理念，建立健全單位內部有關預算、成本、采購、資產、內控、運營、績效等制度體系。重點圍繞成本管理、運營管理、內部控制、績效管理等薄弱環節，堅持補短板強弱項，健全成本核算體系、運營管理制度措施、內部控制全流程體系、預算績效管理目標指標導向等，推進形成經濟管理價值創造，提高業務活動和經濟活動的質量效益。隨著近年來公立醫院綜合改革進程的推進，二級醫院面臨著生存與發展的嚴峻挑戰。醫院需要通過加強成本管理、改善成本核算方式來解決面臨的壓力與機遇。相比大型三級醫院，二級醫院成本核算工作嚴重落后，存在意識不足、體系不健全、信息化程度低、人才短缺等問題。本文通過對成本核算的重要性以及二級醫院成本核算現狀和問題進行分析，并針對性地提出二級醫院實施成本核算的對策與建議，以期為促進二級醫院提高公共醫療服務水平提供幫助。

關鍵詞 二級醫院;成本核算;問題;對策

一、引言

當前，各醫院都面臨著門診住院人數大幅降低、發熱門診建設加速啟動、防控物資支出增加、防疫人員補貼提高等客觀因素，進一步導致公立醫院收入斷崖式下降、支出大幅度提高?；谝陨弦蛩?，通過成本核算方式識別并控制成本支出、降低經營成本是當前公立醫院亟須采取的積極應對策略。

二、二級醫院加強成本核算的重要性

成本核算是醫院成本管理工作的重要組成部分，是基于醫院財務核算系統對成本和費用范圍的規定，收集、分類、計算、攤銷和分析在一定時期內醫療服務中發生的所有費用，來提供服務過程中發生的相關成本信息[1]。其重要性主要體現在以下幾個方面：

（一）有助于提高經濟效益和社會效益

2017年國家啟動公立醫院綜合改革，取消藥品加成;2019年北京市啟動醫耗聯動綜合改革，取消耗材加成，二級公立醫院面臨更大的經濟壓力。同時，由于較強的公益屬性，二級公立醫院必須在保證社會效益的基礎上，探索提高經濟效益的方法。通過科學的成本核算，能夠有效地加強醫院資金使用的合理性，為預算控制提供參考，降低醫院的運行成本，優化內部資源配置，改善醫療服務水平，提升員工的工作積極性，樹立良好的社會形象，提高醫院經濟效益和社會效益[2]。

（二）有助于提高醫院管理水平

成本核算可以為績效考核提供依據，將人均成本、人力成本等成本管控指標納入績效考核指標體系，在晉升和培養政策上對成本效率高的崗位給予傾斜，有助于激發醫院員工的工作積極性。同時，成本核算還可以促進預算管理、物資管理、內部控制等制度的完善，對醫院運營過程實施事前、事中、事后的全面監督和管控，對各類支出進行實時監控，對各醫療及職能科室的費用進行分析和考核，對運營情況持續細化和規范化，從而優化醫院管理流程，提高管理水平。

（三）為申請財政補助資金提供依據

在二級公立醫院經營過程中，政府提供的財政補助資金是醫院的重要資金來源，是正常運營的重要保障。完善的成本核算制度能夠對醫療過程中的成本支出作出科學分析，得出醫療服務項目的實際成本，為服務價格的制定提供數據基礎，是申請財政補助資金的重要證據，保證資金的申請和使用有章可循、有據可依。

三、二級醫院成本核算的現狀和存在的問題

（一）二級醫院成本核算的現狀

以北京市為例，2005年第一批醫療機構全成本核算工作啟動，2009年市屬醫院啟動項目成本和病種成本核算，部分區縣綜合醫院于2012年開始推廣項目成本核算。經過十幾年的成本核算深化應用，現在市屬和部分區屬醫院已經開始實施按照疾病診斷相關組為對象的DRG成本核算。雖然各市屬醫院已經形成了一套完整的成本核算體系，并與全面預算管理、薪酬績效改革、DRG定價與支付等流程組成閉環，形成了科學的運營體系，但在大部分區屬二級醫院中，還停留在粗略的成本統計階段，即將準備開啟科室成本核算，探索使用信息化手段生成科室成本。與之相對應的成本分析與診斷等工作還未能有效開展。

（二）二級醫院成本核算存在的問題

1.員工的成本意識薄弱。目前二級公立醫院的成本意識比較淡薄。醫務人員日常醫療工作比較繁忙，注意力更多地放在醫療服務質量的提高上，往往忽視了醫療資源的消耗。公立醫院具有公益屬性，長久以來依靠財政資金撥款，投入不計成本，產出不計效益，缺乏對醫院收支科學有效的管理，對內部成本控制的重視程度有待提升。傳統的成本統計只對于醫療和管理過程中發生的直接成本進行歸集，科室的成本并不包含相關的管理和后勤服務等間接成本。由此形成的成本作為醫院績效考核的依據是存在偏差的，并不能真實地反映科室的利潤情況，容易讓員工忽視成本與自身薪酬績效的關系，導致員工缺乏成本意識。

2.醫院管理層對成本核算的認識不清晰。與其他企事業單位相比，二級醫院的管理層人員多數為醫學相關專業人士，缺乏系統性的管理理論知識及實踐能力[3]。對于成本核算的認識還普遍比較粗淺，認為降低成本就是采取措施減少某項開支，忽視了成本與收益的內在聯系，可能出現成本降低導致收益更大幅度降低的情況。同時，管理層還存在想要降低總成本卻不知道從何處下手的困惑。面對紛繁的財務數據，哪一項成本該降低，哪一項需要保持;一項成本降低多少是合理的，或者增加某一項成本會給醫院帶來更多的利潤。這些問題在二級醫院的成本核算現狀下難以作出清晰的表達，管理層也就難以清楚地認識到成本核算的重要性和必要性。

3.成本核算管理體系不完善。目前多數二級醫院都按照上級管理部門的要求成立了成本核算工作小組，但對相關部門、崗位的職責劃定并不明確。多數成員通常把成本核算視為財務部門的獨立責任，對自己的職責認識不足，存在部門之間相互推諉的情況，溝通協作不順暢。由于現在二級醫院正處在成本核算管理推進過程中，相匹配的管理制度尚未建立完善，影響成本核算的有效開展。

4.成本核算信息化程度有待提高。成本核算的基礎是醫院有關人、財、物的大數據。這些數據的歸集涉及醫院信息系統（HIS）、會計核算系統、預算管理系統、自動化辦公系統（OA）等。各個系統之間缺乏交互接口，數據庫兼容性差，形成了一個個“信息孤島”。成本核算數據的獲得往往需要在其他系統中手工提取、導出、導入，并需要多個科室協調配合方能完成。采集過程中可能發生遺漏或重復，影響成本核算數據的時效性和準確性。部分數據由于缺乏信息化支持，還需要依靠手工統計，降低了工作效率和數據準確性，增加了數據風險。

5.復合型財務管理人才短缺。目前二級醫院財務工作較為繁忙，會計崗位人員往往身兼數職，日常工作占據了大量時間，無暇顧及學習新知識、掌握新技能。隨著醫院信息化的快速發展和成本核算工作的深入，對財務人員的要求已經從過去單純的會計核算轉變為管理會計職能。工作重心逐步趨向于數據分析、決策選擇與制定、風險與預算管理等。成本核算工作不僅要求財務人員有過硬的專業技能，還需要快速熟練使用相關信息系統，掌握多種數據分析方法。二級醫院由于歷史和規模等原因，這種復合型的財務管理人才缺口嚴重。當下財務人員過于落后的管理觀念與知識儲備的缺乏，將難以支持成本核算工作的順利推進。

四、完善二級醫院成本核算的對策

（一）增強全員成本意識

成本核算是一項涉及臨床、醫技、后勤、管理等多個科室共同參與的工作項目。要想順利推進成本核算工作，需要各個科室、全體員工從思想上正確認識成本與自身利益的關系、與醫院發展的關系、與社會效益的關系。在開展成本核算的初期，要糾正醫務工作者的錯誤理解，轉變長久以來漠不關心的態度，讓成本理念深入人心。正確看待成本是增強員工成本意識的第一步，有助于使他們接受成本核算的觀念更新。將成本核算效果納入績效考核制度，能夠使員工切實感受到成本與個人的經濟利益緊密相關，刺激員工的工作熱情，提高對成本的重視度;加強全員培訓，加大宣傳力度，建立良好的氛圍，使員工深入理解成本核算對于醫院和社會的意義。想要取得長足發展，醫院必須在經濟效益和社會效益之間取得平衡，而成本核算有助于找到盈利平衡點，達到經濟效益和社會效益雙豐收。

（二）提升醫院管理層對成本核算的認知

醫療機構中的管理層負責統籌管理醫院各類型經濟活動，肩負著推動成本核算工作的重任。提升管理層的認知與理解，有助于推動成本核算體系的建立。醫院管理層需要率先加強經營管理理論的學習，掌握一定的財務管理知識，能夠理解成本核算的數據分析結果，并對醫院戰略作出正確的決策;還需要從根本上認識到成本核算的重要性和必要性，增強管理意識，采取積極主動的管理機制，在醫院內部營造良好的環境，調動員工參與成本核算的積極性;督促相關制度的建立，強化各部門的協調與配合，保障成本核算管理的科學有效實施;對成本核算進程全面掌握，優化管理流程，將成本核算管理常態化;轉變傳統粗獷型的管理思維方式，從細節出發，充分運用成本核算的結果，通過科室之間的對比，倒逼科室管理者深入思考，如何合理利用資源，創造最大價值，提升科室績效水平，使成本核算的成果落到實處，體現在醫院的經營成果中。

（三）完善成本核算管理體系

在醫院成本核算的規劃執行過程中，管理體系的不完善會導致很多問題，所以優化成本核算必須從完善組織結構和制度體系著手[4]，做好以下幾方面工作：

首先，成立成本核算工作小組，由醫院的院級領導擔任組長，以財務部門為主導，統籌管理成本核算工作。相關的科室負責人和崗位人員應當全部包含在工作小組中，負責成本核算的具體實施工作。在此基礎上，明確各醫療、管理、后勤服務科室的成本核算責任，細化數據采集、計算、分析等具體事項的分工，理順相互間的協作關系，建立多部門協同合作機制，形成成本核算體系的有力支撐。

其次，結合醫院具體情況，完善成本核算管理體系。確定納入核算的成本范圍，盡量做到全面、細化、準確;確定成本核算方式，目前多數二級醫院采取科室成本核算方式，采用四類三級分攤法對醫院成本進行分攤，依次對醫院行政后勤類科室成本、醫療輔助類科室成本、醫療技術類科室成本進行分攤，最終將醫院所有成本全部歸集到臨床科室[5]。

最后，建立成本核算結果的評價和反饋機制。由成本核算工作小組成員對數據計算結果進行深入解讀，形成書面報告。通過定期召開成本會等方式，將分析結果反饋給院級領導以及科室領導，對于出現的問題及時提出預警，對不合理的成本支出提出改善的建議。通過完善成本核算體系，能夠促進成本核算水平的提高，還能將成本核算與醫院全面預算管理、薪酬績效考核等系統關聯起來，形成科學的運營管理體系。

（四）加快成本核算信息化建設進程

面對二級醫院成本核算數據采集工作量大、復雜煩瑣的情況，加快醫院信息化建設進程、優化信息化管理系統是非常必要的。首先，二級醫院應當適當增加信息化建設的資金投入，引進適合的成本核算系統，并且持續優化系統程序及模塊，以滿足成本核算數據采集、分析的要求，能夠穩定安全地為醫院成本核算工作提供數據信息支持。同時，搭建財務信息共享平臺，完善交互接口程序，將成本核算系統與醫院信息系統、會計核算系統等關聯起來，滿足數據信息在部門間流轉的需要。優化醫院其他相關的管理系統，提升系統智能化程度，簡化數據采集流程，減少因手工統計帶來的數據風險，提高數據的及時性和準確性。最后，通過培訓等方式提升成本核算人員信息化的掌握和運用能力，使成本核算信息系統的功能得到最大限度的發揮。

（五）培養復合型的財務管理人才

財務管理在二級醫院未來的經營發展中起到至關重要的作用。醫院應從以下兩方面入手，加快財務隊伍建設，組建高水平高素質的財務團隊，滿足發展的要求，推動醫院經營水平不斷提升。首先，成本核算增加了財務人員的工作量，對專業技能水平提出了更高的要求，這就需要醫院加快落實成本核算隊伍的管理與培訓，加大復合型財務人才的培養力度。醫院應當給予財務人員更多的培訓機會，學習財務以及經營管理等方面的專業知識。同時鼓勵通過網絡自學等渠道提高業務水平，以適應成本核算的要求?，F在信息化、智能化發展迅速，財務人員還應當緊跟發展步伐，適應各種信息系統的升級更新，熟練掌握并應用信息化系統，為成本核算工作提供保障。其次，應當倡導財務人員由會計的核算職能向管理職能轉變，以更寬廣的視角看待成本核算工作，精通數據分析方式，掌握經營管理和決策的相關知識。通過對成本核算數據的分析，將成本價值傳遞至醫院運營的管理者和相關科室。通過價值的傳遞，使財務人員更懂業務，也同時培養了業務管理者和相關人員的財務思維，從而共同提升醫院成本管理成效。

五、結語

本文對二級醫院成本核算問題作出了思考，發現其中存在的問題。通過對問題的梳理與剖析，提出了針對性的建議和解決措施。二級醫院要提升對成本核算的認識，建立健全成本核算體系，為成本核算工作提供基礎。同時，通過加強成本核算信息化進程和復合型財務人才的培養，為成本核算工作順利進行提供保障，從而助力二級醫院快速穩健發展。

（作者單位為北京四季青醫院）

參考文獻

[1] 王晨.醫院成本核算存在的問題與對策[J].財會學習，2020（24）：175-176.

[2] 劉妍.探討新政府會計制度下醫院成本核算[J].中國管理信息化，2019（17）：26-28.

[3] 劉冠楠.探究醫院成本核算與制造業成本核算的比較分析[J].中外企業家，2020（16）：1-2.

[4] 裘文嵐.公立醫院成本核算問題的分析與對策[J].商訊，2020（23）：175-176.

[5] 崔媛媛. DRG成本核算在我國公立醫院中的應用研究[J].中國總會計師，2018（10）：76-77.