顯微鏡下應用超聲骨刀行鉤椎關節切除在頸椎病前路手術中的療效分析

陳躍秦 劉忠國 林建春

福建中醫藥大學附屬廈門市第三醫院骨科，福建廈門 361100

頸椎病在臨床領域中十分常見，是指頸椎椎間盤組織退行性改變、繼發病理改變累及其周圍組織結構（脊髓、神經根、交感神經、椎動脈等），出現相應的臨床癥狀、體征[1]。根據受累結構及組織不同，頸椎病可分為脊髓型頸椎病、神經根型頸椎病、交感型頸椎病、椎動脈型頸椎病、食管型頸椎病、頸型頸椎病等，如同時存在兩種以上類型，稱為混合型頸椎病[2]；在頸椎病各種類型中，神經根型頸椎病的發病率最高，達60%～70%。臨床上絕大部分神經根型頸椎病可通過頸部制動、休息、牽引、止痛及神經營養藥物等保守治療獲得良好效果，部分患者經過正規保守治療3個月以上無效，或臨床癥狀嚴重、出現肌力下降，嚴重影響患者日常生活和工作，應盡早手術治療[3]。對于致壓因素來源于椎管前方的頸椎病患者，經前路減壓固定融合手術治療通過切除退變椎間盤、增生骨贅，增加椎間隙高度，間接增大椎間孔面積，可實現神經根管間接減壓。有學者指出通過鉤椎關節切除直接減壓可以獲得較好的臨床效果[4]。本研究選取我院2016年8月～2018年8月確診為神經根型頸椎病和伴有神經根癥狀的混合型頸椎病患者55例，根據治療方式的不同分為兩組，對兩組患者的臨床療效進行評估分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年8月～2018年8月我院收治確診為神經根型頸椎病和伴有神經根癥狀的混合型頸椎病患者55例。根據治療方式的不同分為兩組，術中應用超聲骨刀切除鉤椎關節為A組，術中應用傳統工具行神經根管減壓為B組。A組30例患者，其中年齡35～69歲，病程5～29個月，行頸椎體次全切除植骨融合術（ACCF）10例，行頸椎間盤切除植骨融合術（ACDF）20例。B組25例患者，其中年齡34～68歲，病程6～33個月，行ACCF手術12例，ACDF手術13例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入及排除標準

納入標準：所有患者均有嚴重的神經根型癥狀，表現為嚴重的頸項部疼痛、受壓神經根支配區域感覺異常或肌力下降，經正規保守治療3個月以上無效或臨床癥狀嚴重影響日常生活和工作[5]；臂叢牽拉試驗或（和）椎間孔擠壓試驗陽性；影像學檢查提示相應神經根受壓，相應節段鉤椎關節退變、骨質增生。排除標準：頸椎外傷；3節段及以上椎間盤組織退變并引起相應臨床癥狀患者；影像學檢查提示多節段脊髓前后受壓患者。

1.3 手術方式

（1）所有患者術前常規行頸椎正側位片、頸椎動力位片、頸椎三維CT、頸椎MRI檢查，術前一周開始推拉訓練，吸煙患者至少于術前一周戒煙；術前一晚予西樂葆400mg口服[6]。

（2）麻醉方式選用氣管插管全麻，患者仰臥位，肩部墊枕，于右側頸椎責任間隙水平作橫切口，切開皮膚、皮下及頸闊肌。止血后分別向上、下游離頸闊肌皮瓣，分離組織[7]。在胸鎖乳突肌內側緣縱行切開頸前筋膜，找到血管鞘并予以保護，銳性分離結合鈍性分離至椎前筋膜，牽拉氣管到對側，在椎間隙插定位針，透視確定手術椎間隙[8]。安置手術顯微鏡（Leica M525 OH4 手術顯微鏡），切除退變責任椎間盤，切除范圍為兩側頸長肌之間，再以刮匙切除殘余間盤及軟骨組織，超聲骨刀（水木天蓬XD860A）切除椎體后骨刺，行ACCF手術者應用超聲骨刀切除椎體開窗減壓，后方充分減壓、暴露出后縱韌帶，兩側達鉤椎關節，切除后縱韌帶，硬脊膜膨起。

（3）A組患者手術措施如下：將一神經剝離子垂直放置于鉤椎關節外側、緊貼骨面，以保護椎動脈，超聲骨刀切除增生的鉤椎關節，徹底減壓至神經根硬脊膜膨起，適度撐開椎間隙，撐開器撐開椎間隙，置入頸椎椎間融合裝置，手術切口常規留置引流管。以超聲骨刀切除增生的鉤椎關節，徹底減壓至神經根硬脊膜膨起。適度撐開椎間隙，置入頸椎椎間融合裝置，手術切口常規留置負壓引流裝置[9]。

表1 兩組患者一般情況比較（）

表1 兩組患者一般情況比較（）

組別 n 性別 年齡（歲） 病程（個月） 術前JOA評分（分）男女A組 30 18 12 50.9±9.8 12.2±6.7 8.7±1.9 B組 25 13 12 51.0±9.6 13.0±8.0 8.9±1.4 χ2/t 0.451 0.168 0.454 0.596 P 0.551 0.970 0.688 0.664

（4）B組患者手術措施如下：使用槍式椎板咬骨鉗、刮匙去除鉤椎關節后內側骨贅、行神經根管潛行減壓。用帶鉤的神經剝離子探查兩側神經根管的狹窄程度，如帶鉤的剝離子不能通過神經根管，則用磨鉆及咬骨鉗切除一側或兩側部分鉤突，擴大神經根管。用神經剝離子分離后縱韌帶與硬脊膜，切除后縱韌帶。在切除鉤突的過程中，盡量減少切除范圍，只需切除部分鉤突，解除神經根壓迫即可，避免向外盲目切除鉤突導致椎動脈損傷[10]。適度撐開椎間隙，置入頸椎椎間融合裝置，手術切口常規留置負壓引流裝置。

兩組患者術后均予以常規頸托保護、預防感染、止痛、神經營養藥物等對癥處理，術后48h內拔除切口引流管，術后3d行頸椎正側位片檢查、術后3個月復查頸椎動力位片、頸椎MRI及CT[11]。

1.4 觀察指標及評價標準

采用日本骨科協會評估治療（Japanese orthopedic association，JOA）分數[12]，對患者術前、術后3d、術后3個月、術后6個月及術后12個月的神經功能進行評估，JOA總評分最高為17分，最低0分。分數越低表明功能障礙越明顯；計算JOA評分改善率：JOA改善率=（術后JOA評分-術前JOA評分）/（17-術前JOA評分）×100%。記錄兩組患者手術時間、術中出血量、手術并發癥。

1.5 統計學方法

應用SPSS17.0統計學軟件對數據進行分析。兩組患者計量資料比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗，兩組計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

A組手術時間及術中出血量均小于B組，但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術情況比較（）

表2 兩組患者手術情況比較（）

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL）ACDF術 ACCF術 ACDF術 ACCF術A組 121.2±4.7 135.9±5.6 30.2±8.2 136.9±9.7 B組 125.0±6.0 140.1±5.0 35.2±7.8 142.2±15.2 t 1.932 1.827 1.751 0.986 P 0.063 0.083 0.090 0.336

表3 兩組患者術前、術后JOA評分比較（，分）

表3 兩組患者術前、術后JOA評分比較（，分）

組別 n 術前 術后3d 術后3個月 術后6個月 術后12個月 F P A組 30 8.7±1.9 12.9±1.1 14.0±1.3 15.3±0.7 16.1±0.4 9.981 0.000 B組 25 8.9±1.4 11.9±1.4 13.2±1.3 14.7±0.7 15.7±0.7 7.028 0.000 t 0.436 2.857 2.549 3.055 2.377 P 0.664 0.006 0.014 0.004 0.021

表4 兩組患者JOA改善率比較（，%）

表4 兩組患者JOA改善率比較（，%）

組別 n 術后3d 術后3個月 術后6個月 術后12個月 F P A組 30 48.6±13.8 61.6±18.4 77.7±12.7 87.8±6.3 29.872 0.000 B組 25 36.7±14.0 52.4±12.7 71.6±7.9 83.4±9.2 15.372 0.000 t 3.164 2.112 2.073 2.049 P 0.003 0.039 0.043 0.045

2.2 兩組患者術前、術后JOA評分比較

兩組患者術后3d、3個月、6個月、12個月的JOA評分均高于術前，且A組術后JOA評分均高于B組同期，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組患者JOA改善率比較

A組患者術后 3d、3個月、6個月、12個月的JOA評分改善率均高于B組同期，差異有統計學意義（P＜ 0.05）,見表 4。

2.4 兩組患者術后并發癥情況

兩組手術患者均未出現椎動脈損傷、神經根及硬脊膜損傷、術后腦脊液漏情況。A組患者術后出現吞咽困難1例，術后3個月癥狀自行緩解。

3 討論

3.1 手術顯微鏡在頸前路手術中應用

傳統頸前入路椎間盤減壓固定融合手術治療，手術空間狹小，為獲得良好的手術視野，術者需佩戴頭戴式手術放大鏡、低頭并根據手術部位調整頸部姿勢，長時間手術易造成術者頸部疲勞，同時手術助手由于受到手術視野限制往往無法獲得良好的手術視野，增加了手術風險[13]。我院使用的手術顯微鏡（Leica M525 OH4手術顯微鏡）具有三個手術目鏡，且自帶光源，能同時為術者及兩位手術助手提供同樣清晰、放大的三維手術視野，有利于提高術者與手術助手的配合度，提高手術的精細程度，更徹底的去除微小致壓物，更好地進行微小出血點的止血，避免了對神經組織誤損傷，提高了手術安全性。對于減少術后硬脊膜外血腫發生也有著積極意義。術中通過手術顯微鏡調整手術視野及方向，手術中術者無需為獲得良好的手術視野改變頸部姿勢、術者及助手可始終保持頸椎中立位進行手術操作、減少術者疲勞。

3.2 頸椎手術中使用超聲骨刀的安全性

在傳統手術中，使用槍式椎板咬骨鉗或刮匙進行潛行減壓，需將槍式椎板咬骨鉗或刮匙置入脊髓或神經根與致壓物間，存在一定脊髓及神經根損傷的風險。應用高速磨鉆切骨時一旦損傷神經根、硬脊膜時，因高速磨鉆的卷刮易造成硬脊膜撕裂及神經根嚴重損傷。且應用傳統工具行頸椎前路手術的學習曲線較長，對術者手術技巧要求較高[14]。超聲骨刀作為一種新型切骨工具，其工作原理為將電能轉換為機械能，其工作頻率為22.5～40kHz。在超聲刀聲強作用下，骨組織產生機械振動并超過其彈性極限，從而達到切割效果。因超聲刀作用于軟組織產生的機械振動低于其彈性極限，軟組織可通過彈性振動來吸收碰觸超聲刀頭時產生的振動能量，從而避免損傷[15]。超聲骨刀配備有不同類型的刀頭，我院在臨床實踐中所采用的方法是使用超聲骨刀切除頸椎后緣骨贅時以片狀刀頭直接沿椎體長軸自終板斜形并逐層切割至椎體后緣，進一步切除椎體后緣骨贅；或用匙狀刀頭由淺入深刮除骨贅。在治療過程中不必追求一次性全切骨贅，而是盡量避免突破骨性組織后刀頭對軟組織的慣性物理作用，降低術中脊髓及硬脊膜損傷風險[16]。

3.3 鉤椎關節切除的安全性

鉤椎關節退變其形成的骨贅可以影響到椎間孔孔徑、頸椎管管徑及椎動脈橫突孔孔徑，造成臨床上各種類型頸椎病癥狀。臨床上通過手術切除退變的鉤椎關節，可以擴大椎間孔前后徑、去除神經根及脊髓前方的致壓物，從而達到直接減壓的效果。手術的難點在于切除鉤椎關節時前外方有椎動脈，后外方有頸脊神經根，后內側為脊髓，稍許失手即可造成嚴重后果。在本組30例切除鉤椎關節患者手術過程中，未出現椎動脈損傷、脊神經根、脊髓損傷等并發癥。結合以往臨床經驗，本研究提示在切除鉤椎關節時將一神經剝離子垂直放置于鉤椎關節外側、緊貼骨面，可以更好地保護椎動脈，再以超聲骨刀片狀刀水平方向由前向后切除鉤椎關節，如遇減壓不充分時可改用超聲骨刀勺狀刀頭由后向前、由淺入深刮除增生鉤椎關節直至徹底減壓、神經根硬脊膜膨起（圖1）。實施此類手術時我院一般于雜交手術室進行，手術室配備的西門子造影機具有快速三維CT成像功能，該檢查具有掃描時間短、成像清晰、多平面重建等優點，術中可實時確認神經根管擴大及減壓情況（圖2），保證手術效果。

綜上所述，顯微鏡輔助下應用超聲骨刀行鉤椎關節切除減壓鉤椎關節切除減壓在神經根型頸椎病及伴有神經根癥狀的混合型頸椎病手術治療中是有效、安全的方法。但本研究僅納入55例患者，樣本數量較少，末次隨訪時間較短，僅為12個月，結果驗證有待于更大量樣本、多中心、更長隨訪時間及前瞻性的研究。

圖1 術中神經根徹底減壓、硬脊膜膨起

圖2 術中影像學檢查確認神經根及脊髓減壓范圍充分