多學科團隊診療模式在新建綜合醫院腫瘤臨床教學中的作用探討

張秀萍 李智勇 王志明，2▲

1.復旦大學附屬中山醫院廈門醫院腫瘤內科，福建廈門 361015；2.復旦大學附屬中山醫院腫瘤內科，上海 200032

惡性腫瘤嚴重危害居民身心健康，是我國居民最常見死亡原因之一。最新報告顯示，我國惡性腫瘤新發病例及死亡病例分別約占全球的23.7%和30%，發病率及死亡率均居世界前列[1-4]?！督】抵袊?030規劃綱要》把提高腫瘤5年生存率列為一項重要評價標準[5]。定期篩查、準確診斷及分期、規范治療是控制腫瘤發病率及死亡率的關鍵[6]。癌癥的發病原因復雜多樣，多學科團隊（multidisciplinary team，MDT）診療模式成為腫瘤診療的國際趨勢。自20世紀90年代以來，腫瘤MDT模式在歐洲和美國迅速發展[7-10]。MDT診療模式有助于推動惡性腫瘤的規范化診治，在國內外常見惡性腫瘤診療指南中常列為Ⅰ級推薦[11- 12]。近年來隨著國家醫療衛生事業的發展，各地新建綜合性醫院如雨后春筍般涌出，提高惡性腫瘤診療水平是提高臨床療效的關鍵。本文將結合復旦大學附屬中山醫院廈門醫院（以下簡稱復旦中山廈門醫院）MDT診療模式在腫瘤臨床教學中的經驗來進一步探討其作用。

1 新建綜合醫院的增長情況及腫瘤臨床教學中存在的問題

根據中華人民共和國國家衛生健康委員會官網發布的年度統計公報顯示：近五年來（2014～2018年），我國新增二級及三級醫院數量呈持續增長態勢，每年新增三級醫院數均在100家以上，見表1。以廈門為例，近五年已建成并投入使用的綜合醫院有復旦中山廈門醫院、廈門弘愛醫院及廈門大學附屬翔安醫院，在建及規劃在建的綜合醫院有環東海域醫院、馬鑾灣醫院、集美新城醫院及四川大學華西廈門醫院。同時，根據國家醫學中心及國家區域醫療中心設置規劃，更多具有豐富醫療資源的地區將在醫療資源欠缺的區域開設分院，如301解放軍總醫院海南醫院等，綜合醫院數量將進一步提高。

表1 2014～2018年我國二級及三級醫院新增醫院數（家）

新建綜合醫院改善了當地及周邊居民的就醫環境，對當地的醫療技術進行了錯位補充，有利于國民健康水平的提升。與當地傳統成熟醫院相比，新建綜合醫院在臨床醫療方面往往具備一定的差異化診療特色和技術互補優勢，但在臨床教學方面存在某些不足。以腫瘤臨床教學為例，新建綜合醫院主要存在以下問題[13-14]：（1）青年醫師占比高：新建綜合醫院年輕醫師占比高，存在專科知識深度不夠、團隊合作欠佳等問題；（2）中層醫師隊伍力量薄弱：發展成熟的綜合醫院，中層醫師承擔臨床教學的任務，新建綜合醫院這方面相對薄弱；（3）教學病例資料庫有限：新建綜合醫院由于建立不久，收治病例數少，能用于教學分析的病例資料較少；（4）院內及院際交流機會少：新建綜合醫院受制于其學術資源及學術影響力，院內及院際交流上機會相對較少。

2 MDT診療模式的內容及優點

MDT診療模式是指與患者疾病相關的不同學科領域的專家，在特定的時間和地點、針對特定的疾病進行會議討論，從而共同商討診治決策[7]。MDT診療興起于英國并逐步得到完善，腫瘤領域的MDT診療模式由美國正式提出，并逐漸向世界推廣，目前包括NCCN、ESMO及CSCO指南等主流腫瘤診治指南中均作為重要推薦[11-12，15]。MDT診療模式在惡性腫瘤診治中主要存在以下優勢[14，16]：（1）提供最佳診治策略：MDT診療模式集中了腫瘤內外科、放療科、放射科、病理科、營養科等相關科室，在腫瘤的診斷、分期、手術、藥物治療、營養調節等方面提供最佳策略；（2）節約患者就診及醫師診療時間：患者可一次就診多個臨床科室的相應專家，節省候診、待診及診治時間，與此同時臨床醫師亦節省相互溝通交流時間；（3）提高疑難病例診治水平：MDT診療病例往往在診斷或治療上存在難點，通過集中討論可以解決難點，同時加深對此類疾病的認識，提高疑難病例診治能力；（4）方便教學，有利于腫瘤團隊建設：MDT診療病例能夠幫助低年資醫師提高疑難病例診斷、分期及治療能力。

3 復旦大學附屬中山醫院的腫瘤MDT診療模式情況

復旦大學附屬中山醫院是國內較早開展MDT診療的醫院之一，醫院目前共有腫瘤MDT診療團隊10多個，均高效運轉并為患者提供高質量的服務，其中在消化道腫瘤及軟組織肉瘤方面有10年以上的MDT診療經驗，在提高臨床診治水平及培養研究生和專科醫生中起到了積極作用。

4 復旦中山廈門醫院MDT診療模式在臨床腫瘤教學中的應用

復旦中山廈門醫院是復旦大學附屬中山醫院（以下簡稱上海中山醫院）全面運營的綜合性三級醫院，醫院開業于2017年8月，中高級醫務人員均由上?？偛颗汕玻凶≡横t師在上?？偛客瓿?～3年住院醫師規范化培訓，人員配置與管理模式與上海同質。復旦中山廈門醫院繼承上海中山醫院MDT診療傳統并將其運用于臨床教學，以教帶學，促進腫瘤臨床診治及臨床教學雙向提升。首先，在醫院指導及支持下，組織腫瘤內科、普外科、肝腫瘤內科、婦科、放療科、中西醫結合科、影像科、病理科及營養科等科室的副主任及以上職稱的固定醫師組成MDT診療團隊，固定每周二中午進行MDT病例討論；其次，MDT討論病例主要由腫瘤內科、普外科、肝腫瘤內科、中西醫結合科等科室提供，同時接受醫院其他科室提供的病例；最后，充分利用現代信息技術進行遠程診療，實現滬廈兩地MDT診療資源共享。

MDT診療在臨床腫瘤教學中的實施細節如下。（1）匯總資料：住院醫師收集病史、體征、輔助檢查等資料；（2）制作幻燈：住院醫師根據收集的臨床資料制作演示幻燈，提煉病史、提出診療難點及需MDT團隊解決的問題；（3）內容審核：副主任及以上醫師審核資料、幻燈內容，修正并補充討論內容；（4）病例匯報：討論當日由住院醫師匯報病例；（5）專家討論：MDT團隊就病例中遇到的病理、診斷、分期、全身治療及局部治療方案等方面進行討論并制定診療計劃；（6）專病學習：住院醫師就此次MDT討論的相關病種的診療思路進行解析，后專家進行點評；（7）資料匯編：設置專人負責MDT討論病例相關資料的匯編，已備后續查詢回顧。

5 MDT模式在臨床腫瘤教學中的作用探討

腫瘤MDT診療教學模式融合了以授課為導向（lecture-based learning，LBL）教學、以案例為導向（case-based learning，CBL）教學以及以問題為導向（problem-based learning，PBL）教學三種教學模式[13，17-18]，可以充分調動住院醫師學習積極性及責任感，有助于住院醫師增強對相應病種的學習與認識、增強相關疾病的診治技巧，在新建綜合醫院腫瘤教學中的作用尤為突出。在具體的實施過程中，MDT診療教學模式主要有助于住院醫師以下能力的培養。（1）病史采集及體格檢查能力：MDT病例具有少見、復雜、疑難等特點，病史采集及體格檢查難度較高，詢問病史、體格檢查及病例匯報過程中提高了住院醫師的臨床責任感及工作積極性；同時，上級醫師對MDT病例在病史、體征方便進行進一步補充，有助于住院醫師發現自身問題，進一步提高病史采集及體格檢查能力，具有事半功倍的效果。（2）總結歸納能力：對臨床資料進行總結歸納、從復雜的病史中提煉有效信息是解決疑難問題的關鍵，住院醫師在幻燈制作過程中需分析疾病診療關鍵，準確提煉有效病史及體征，發現并解決所遇到的問題。（3）自學能力：住院醫師需自學討論病種的最新診療進展，從而提高對相關疾病臨床特點的認識，進一步培養發現問題、解決問題的能力。（4）幻燈制作及病史匯報能力：良好的幻燈展示及病史匯報是聽眾獲得臨床信息重要的途徑，幻燈制作及病史匯報能力的培養對臨床工作、科研匯報、團隊合作等方面均有益。（5）溝通能力：MDT涉及多學科之間的溝通，住院醫師在參與MDT過程中，通過相互間的交流學習來提高溝通能力。（6）疑難病例解決能力：通過MDT討論，對疾病診治各方面的知識加以補充，為后續類似病例的診治提供參考。（7）讀片能力：通過放射科、病理科等相關科室專家的深入解讀，對相關知識點有更深刻的認識，有助于相關能力的培養。MDT診療教學模式在新建綜合醫院腫瘤臨床教學的作用不僅限于上述幾個方面，在院際交流、平臺搭建方面也有重要意義。

6 展望及討論

腫瘤MDT診療模式發展非常迅速，其在臨床診療中的作用越來越為大家所認可。將腫瘤MDT診療模式應用于新建綜合醫院的腫瘤教學尚處于起步階段，諸如MDT病例提供的數量、MDT會議參加的積極性、MDT討論病例的質量等方面尚需進一步完善，住院醫師相關能力的評估需進一步量化，以期對以后的臨床教學提供參考。隨著腫瘤MDT診療教學模式的進一步推廣及應用，將對腫瘤臨床教學產生深遠影響。