基于護理信息化下的風險評估模塊構建與評價

聶臣聰 陳 敏 鄒雪娜 廖學琴 查 倩

四川省自貢市第四人民醫院護理部，四川自貢 643000

國家衛生健康委員會在《全國護理事業發展規劃（2016-2020年）》中提出“大力推進護理信息化建設，利用云計算和大數據處理，實現醫院平臺化信息管理”[1]，同時在十二五規劃文件中也提到互聯互通和信息共享需要平臺技術來實現[2]。護理風險識別其核心是明確各類護理風險因素[3]，傳統護理風險評估已經不能滿足醫院發展需求，目前，全國還沒有統一基于信息化平臺下護理風險評估表設計和應用，為醫院護理風險科學決策提供依據。因此，建立結構化風險評估表，有助于護理人員在快速評估并精準識別風險患者，對確?；颊叩陌踩哂兄卮蟮囊饬x。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究時間為2018年1～9月和2019年1～9月，實施對象為全院臨床科室的所有住院患者。納入標準：（1）壓瘡風險評估，重癥監護室患者；臥床、危重、低蛋白水腫、活動障礙、年齡≥75歲、手術時間＞4h的患者。（2）跌倒/墜床風險評估，年齡＜9歲或＞65歲；孕婦；患者步態不穩、行動不便或殘疾；入院前有反復跌倒史。（3）導管風險評估，凡體內注入導管者。排除標準：不愿參與本研究者。將研究對象分為對照組和實驗組。2018年1～9月全院共收治71 552例患者，其中7021例納入風險評估為對照組；其中男3999例，女3022例，年齡26～86歲，平均（58.5±13.2）歲，疾病嚴重程度1級2682例（38.20%）；2019年 1～9月共收治57 884例患者，其中5884例納入風險評估為實驗組，其中男3000例，女2884例，年齡23～88歲，平均（59.5±11.2）歲，疾病嚴重程度1級1897例（32.24%）。兩組患者年齡、疾病嚴重程度等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05） ，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 設計基于護理信息化平臺下的結構化護理風險評估表 在充分查證文獻的基礎上，訪談臨床護理專家并組織課題小組討論訪談結果，將壓瘡、跌倒/墜床、非計劃性拔管整合進護理評估首頁，應用信息化護理標準術語和分版塊結構化設計出風險評估表單。

1.2.2 護理風險評估指標界面的設計 在充分查證文獻的基礎上，由護理部決定系統要實現的具體功能，護理信息化管理委員會成員、醫院計算機中心信息系統人員以及嘉和美康公司軟件工程師共同設計研發軟件編程。整個系統由兩個版塊組成，即風險評估表和統計報表，各功能模塊下設相應子菜單以實現其具體功能。（1）預警功能：包括跌倒/墜床、導管脫落、壓力性損傷、生活自理能力等，患者的評估分值在護士評估后自動出現并提醒其風險等級；（2）支持輔助護理決策：整合護理記錄單與護理風險評估單，進一步指導護士實施干預和處理措施；（3）任務分工提示：將評估結果，即分值含義、風險等級、評估頻率等內容附加于風險評估單后；高危風險人員用特殊顏色警示提醒，同時設置任務提醒列表，提醒護士完成當日需要評估的患者。該界面的設置能使責任護士迅速對患者進行評估并篩查出高風險患者，相關護理規范指導護理工作，同時直觀的顏色警示及護理提醒能強化責任護士對患者風險的識別。

1.2.3 各項結構化評估表單的標準操作作業書的制作 按照病歷書寫規范、護理文件書寫管理規范要求，結合操作要點制定各項結構化評估表單的標準操作作業書并通過護理質量管理委員會修訂審核。

1.2.4 組織培訓 開展全院護士培訓，培訓內容主要包括護理風險評估表的應用以及護理風險事件的定義和危害，同時加強護士安全防范意識。培訓對象由各科室推選1名護理信息員接收專項小組培訓，將風險評估表內，對各項內容逐一講解，要求在護士接待入院患者時同步完善護理風險評估，同時定期對風險評估內容更新，對使用過程中存在的問題及時動態反饋。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組護理風險事件發生率包括跌倒/墜床、壓瘡、非計劃性拔管，高風險患者風險漏評率以及患者對護理工作的滿意度，其中風險評估漏評率=漏評例數/應評估總例數×100%?；颊邼M意度調查表分為三個部分，即健康教育滿意度、基礎護理滿意度和護理技術操作滿意度?；颊吒鶕嶋H情況對每項予以評價，得分＞90分表示患者對護理工作滿意?？倽M意度=健康教育滿意+基礎護理滿意+護理技術操作滿意。

1.4 統計學分析

采用SPSS20.0統計學軟件進行數據處理，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理不良事件總發生率比較

實驗組的不良事件總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組護理風險評估總漏評率比較

實驗組護理風險評估總漏評率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組護理不良事件總發生率比較[n（%）]

表2 兩組護理風險評估漏評率比較[n（%）]

2.3 兩組患者總滿意度比較

對照組患者總滿意度為93.70%，實驗組患者總滿意度為97.23%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者總滿意度比較

3 討論

在臨床護理工作中，護士已經開始意識到護理過程中的風險包括潛在的風險和不可預知的危險，在此基礎上護士逐漸的明確了對有風險患者進行觀察與評估的重要性和緊迫性[4]。護理評估單是一種規范化的護理策略，設計出相應的護理表格，對患者進行病情或風險評估，同時可以對臨床實踐中潛在的護理風險進行識別和干預，以降低該類事件給患者帶來的生理、心理創傷以及經濟上不必要的損失[5-6]。除此之外，護理風險評估單可以幫助護理管理者了解護士的護理操作的落實情況，達到有效防范護理風險事件的發生率，從而改善護理管理質量[7-8]。

早期發現患者尤其是危重癥患者的病情變化和潛在風險是改善患者預后最重要的環節之一[9]。然而一些常規護理措施不能夠非常有效地減少危重癥患者護理不良事件的發生率，并且收獲到的滿意度情況也不理想[10]。本研究將護理風險評估表單整合進護理信息化系統，與常規風險評估和風險干預相比有明顯的優勢。對新入職護士快速精準掌握評估內容起到很好的作用，風險評估表可以納入我國護士規范化培訓的模式，為護士規范化培訓具體可行的培訓方案提供參考與借鑒[11]。首先護士在患者入院時進行全方位的評估，了解患者的病情、嚴重程度以及相關注意事項，同時為患者建立基本的危機意識和風險意識，其次運用綜合措施進行細節評估包括自理能力評估、壓瘡評估、管道滑脫評估、跌倒/墜床評估等，這將幫助患者預知臨床護理不良事件發生的風險，并做出相應的調整[12-13]。傳統紙質版的風險評估表耗時較大，且未統一整合進模塊，從而導致風險評估效果不理想，漏評率高，與之相關的護理不良事件發生率也隨之增加[14-15]。

經臨床統計與分析，護理信息化風險評估模塊實施后，不良事件發生率明顯下降，跌倒/墜床和壓瘡的發生明顯下降。護理管理的效果明顯，跌倒/墜床、壓瘡及導管脫落風險評估漏評例數均明顯下降，不僅能夠節約時間、成本，不斷增強護理人員的責任意識和風險防范意識，且實驗組患者出院時的滿意率也顯著高于對照組，提高了患者的就醫體驗。在患者護理中應用信息化構建護理風險評估表單具有非常重要的臨床應用價值。