超早期立體定向雙管穿刺引流術治療大容積高血壓腦出血的臨床研究

馬少彬 韓煥超 吳 暉 何燕紅 陳德生 黃志剛 梁藝湖 劉成金

1.廣東省佛山市南海區第四人民醫院神經外科，廣東佛山 528211；2.廣東省佛山市南海區第四人民醫院心內科，廣東佛山 528211；3.廣東省佛山市南海區第四人民醫院放射科，廣東佛山 528211

高 血 壓腦 出血（hypertensive intracerebralhemorrhage，HICH）是神經外科最常見的難治性疾病之一，是一種起病急、病情重、死亡率和致殘率均很高的腦血管疾病，在我國占全部腦卒中高達21%～48%[1]。對于中重度HICH，往往需手術治療，傳統的手術方法是骨瓣開顱血腫清除術，該術式需要插管全麻，手術創傷大、出血較多、時間長，對腦組織過度牽拉，術后水腫反應重，影響患者的術后恢復，且死亡率較高，限制了該手術的應用。立體定向血腫穿刺引流術是一種微創手術，特點是定位準確度高，對腦組織損傷較小[2]。國內有學者報道，超早期立體定向血腫穿刺引流術治療HICH，可及早減輕血腫對腦組織的損害，相對于延期治療療效更佳[3]。目前對超早期雙管穿刺引流術與小骨窗開顱血腫清除術治療大容積HICH的對比性研究少有報道。我院自2018年1月～2019年10月分別采用超早期立體定向雙管穿刺引流術和小骨窗開顱血腫清除術治療61例出血量＞70mL的高血壓腦出血患者，比較兩種手術方式的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院將2018年1月～2019年10月收治的61例出血量＞70mL的高血壓腦出血患者，隨機分為實驗組（32例）與對照組（29例）。實驗組行立體定向雙管穿刺術引流術治療，對照組行小骨窗開顱血腫清除術治療，其中實驗組男17例，女15例，年齡41～88歲，平均（69.2±3.2）歲，血腫量平均值為（89.16±2.27）mL。對照組男16例，女13例；年齡43～86歲，平均（70.3±3.1）歲，血腫量平均值為（87.25±4.37）mL，兩組病例在年齡、性別、血腫量平均值等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者發病至手術時間均在3～6h。

1.2 納入及排除標準

（1）納入標準：符合高血壓腦出血的診斷標準；采用多田氏公式計算出血量，出血量＞70mL；同意并簽字本研究知情同意書，配合各項研究工作；無手術禁忌證。（2）排除標準：因動靜脈畸形、動脈瘤、血液病等引起的腦出血者；心、肺、肝、腎等臟器嚴重疾病或功能衰竭者；腫瘤、感染性疾病或神經系統等其他疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 立體定向雙管穿刺引流術 安裝立體定向架（深圳安科ASA-6025型），通過CT掃描數據，計算出穿刺靶點A、B兩點，其中A靶點在血腫腔前1/3中心點處，B靶點在血腫腔后2/3中心點處，標記A、B兩點在體表的投影位置，操作時適當避開顱內重要功能區及血管。手術步驟如下：患者取仰臥位，頭偏向對側，常規消毒、鋪巾，頭皮穿刺點用2%利多卡因行局部浸潤麻醉，兩穿刺點分別行穿刺引流術。全層切開頭皮切口長0.4～0.6cm，深達顱骨，電鉆定向鉆孔，按立體定向坐標值導入12號硅膠引流管（山東大正醫療器械股份有限公司生產的一次性使用顱腦外引流器套件），用20mL一次性注射器用適當負壓吸引，清除部分血腫，取4號絲線將硅膠引流管固定于頭皮上，清除血腫量為出血量的30%～60%。引流管接專用三通接頭，主孔接密閉引流袋，側孔用肝素鎖密封（尿激酶沖洗通道），引流袋固定在床邊持續引流。如引流管未見有新鮮血性液引出，說明無活動性出血，6h后，交替向兩引流管注入尿激酶（南京南大藥業有限責任公司，20190610）3萬U/3mL，每隔4～6h一次，直到復查頭顱CT示腦內血腫基本消失或＜10mL，即可拔除引流管。

1.3.2 小骨窗開顱血腫清除術 全麻插管下行開顱血腫清除術，經翼點縱行切開頭皮2～3cm，沿蛛網膜下腔解剖側裂。經側裂進入島葉，切開島葉皮層1cm進入血腫腔，電鏡下清除血腫，避免損傷周圍腦組織及血管。電凝徹底止血，創面貼敷止血紗，防止繼續滲血，留置14號硅膠引流管，縫合硬腦膜，縫合顳肌及頭皮。達到明顯降低局部腦壓即可。

1.3.3 術后處理 術后常規給予甘露醇脫水、控制血壓、止血、營養神經、抗感染、防治并發癥等對癥支持治療。監測患者神志、瞳孔及生命體征，術后第 1、2、3、5、7、14、30 天、3 個月復查頭顱 CT。出院后定期隨訪。

1.4 觀察指標及評價標準

1.4.1 手術指標及首次血腫清除率 記錄兩組手術時間、血腫消除時間和平均住院時間，根據術中抽出的血量和術后第一天復查頭顱CT顯示血腫縮小情況計算首次血腫清除率，首次血腫清除率=（術前血腫體積-術后第一天血腫體積）/術前血腫體積×100%。

1.4.2 術后并發癥發生情況 記錄兩組術后并發癥發生情況，包括肺部感染、泌尿系感染、消化道出血、再出血和顱內感染。

1.4.3 格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分 分別于術前、術后1周記錄兩組患者的GCS評分[4]。15分為意識清醒，12～14分為意識輕度障礙，9～11分為意識中度障礙，8分及以下為昏迷，得分越低則意識障礙越嚴重。

1.4.4 格拉斯哥預后量表（GOS）評分 隨訪6個月時采用GOS評分評定患者預后[5]，5分為恢復良好，4分為輕度功能障礙，3分為重度功能障礙，2分為植物生存狀態，1分為死亡。GOS評分1～3分為預后不良，4～5分為預后良好。

表1 兩組患者首次血腫清除率、血腫消除時間、手術時間和住院時間比較

表2 兩組患者術后并發癥發生情況比較[n（%）]

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者手術指標及首次血腫清除率、住院時間比較

兩組手術均能夠顯著減少血腫體積。對照組的首次血腫清除率高于實驗組，差異有統計學意義（P＜0.05）。實驗組手術時間及住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組血腫消除時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后并發癥比較

兩組患者術后并發癥總發生率比較，對照組高于實驗組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組均未見顱內感染病例。見表2。

2.3 兩組患者術前、后GCS評分比較

兩組術后1周GCS評分均較術前明顯升高，與各組術前比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組術前的GCS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組術后1周GCS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組高血壓腦出血患手術前、后GCS評分比較（，分）

表3 兩組高血壓腦出血患手術前、后GCS評分比較（，分）

組別 n 術前 術后1周 t P實驗組 32 6.54±1.61 10.61±2.15 4.926 ＜0.05對照組 29 6.72±1.52 10.11±1.34 4.485 ＜0.05 t 0.863 0.626 P＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組患者術后6個月GOS評分比較

術后6個月隨訪,61例患者接受隨訪，其中實驗組死亡13例，死亡率為40.63%，對照組死亡11例，死亡率為37.93%，死亡率差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組在GOS評分預后良好率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后6個月GOS評分預后情況比較[n（%）]

3 討論

高血壓腦出血多發于中、老年人群，表現為腦實質內突發自發性出血，多伴有高血壓病史，發病部位常見于基底節區，是中老年人三大致死性疾病之一，嚴重威脅著人們的健康[6]。對于大容積HICH的治療，均需要手術治療，手術目的是迅速清除腦內血腫、降低顱內壓，預防或解除危及生命的腦疝，使血腫周圍組織恢復正常供血，防止繼發性病理改變，挽救生命，使部分受損的神經能夠恢復，提高HICH患者的生存率，并提高生活質量[7]。

隨著醫療器械、立體定向技術和新型引流管材料的不斷進步，HICH手術治療正向微創方向發展，目前比較常見的微創手術方式有立體定向血腫清除術、小骨窗開顱術、內鏡高血壓腦內血腫清除術[8-9]。對于大積容HICH的治療，小骨窗開顱術能一次性清除血腫，缺點是需插管全麻下手術，手術創傷仍較大，對有較嚴重基礎疾病的老年患者不能耐受。立體定向血腫清除術操作簡單，手術時間短，創傷小，只需局部麻醉即可完成手術，尤適應于老年患者，已在基層醫院廣泛應用，臨床效果良好[10]。既往的立體定向穿刺血腫清除術治療高血壓腦出血大多數為單管穿刺引流術式，多應用于出血量在30～50mL，對于大容積HICH，如果單純留置1條引流管則不能迅速清除腦內血腫，療效欠佳。單管引流的缺點是血腫清除緩慢、置管時間過長、顱內感染率較高等缺點[11]。國內學者研究表明，立體定向雙管穿刺引流術效果顯著優于單管穿刺引流，不良反應較少，具有一定安全性[12-13]。本研究表明，超早期雙管穿刺引流術治療血量＞70mL的高血壓腦出血，能較迅速的清除腦內血腫，住院時間短，改善患者預后。立體定向雙管穿刺引流術的優點是：（1）手術操作簡便，應用CT掃描數據計算，立體定向儀定位精準，手術創傷小，局麻下即可開展，且手術時間短，尤其適應于有較嚴重基礎病而不能耐受插管全麻的老年患者。（2）通過兩條引流管均能抽出引流管周圍的半凝固性或液化血腫，大大提高了手術血腫的清除率，最大程度減輕血腫占位效應，從而保護血腫周圍腦組織，避免了繼發性腦損害。（3）避免抽吸過程中血腫腔內局部壓力下降過快，破裂的血管再次出血。術中不強求一次性清除腦內血腫，一般首次清除血腫量30%～60%即可。（4）留置兩條引流管，提高引流效率，縮短置管時間，拔管后即可轉入普通病房，降低住院費用。（5）由于使用專用三通接頭，尿激酶溶液灌注通過專用肝素鎖進行，避免顱內積氣，顯著降低顱內感染發生率。

腦出血導致腦血流量下降，特別大容積高血壓腦出血對腦內產生巨大的影響，局部組織受壓及出血后釋放的血管活性物質即可對大腦產生不良影響，局部腦血流量的改變可造成組織學上的缺血及嚴重的神經功能損害，這在某種程度上是可逆的[14]。研究表明，高血壓腦出血患者出現血腫擴大與患者早期神經功能具有密切關系，早期外科治療有助于防止繼發缺血并提高療效[15]，因此，早期清除腦內血腫可及早降低顱內壓力，從而改善腦血流量，減輕腦水腫，縮短腦缺氧缺血的時間，從而改善預后[16]。影像學方面發現，血腫增大或再出血大多數發生在發病后3～4h，病情突然惡化大多常見于出血后4～6h[17]。因此，早期手術可以防止病情進一步惡化，因為諸如腦水腫等繼發性改變發生在出血后7～8h，在此之前清除血腫可以預防這些繼發性損害，從而改善預后。本研究所有病例從發病至手術時間均為3～6h內，本次實驗組和對照組共61例患者術前的GCS評分，與術后1周GCS評分比較，術后GCS評分比術前明顯提高，差異有統計學意義，說明超早期手術可以明顯改善患者的意識狀態和預后。

本研究表明，超早期立體定向雙管穿刺引流術治療出血量＞70mL的高血壓腦出血，手術時間短、創傷小，及時清除腦內血腫，是治療大容積高血壓腦出血的良好方法。