三尖瓣環造影下植入心室側希氏束起搏導線的穩定性和對三尖瓣功能影響的一年隨訪結果

生理性起搏是心臟起搏領域永恒追求的方向。希氏束起搏（HBP）因其起搏直接奪獲心臟傳導系統，保證正常的心臟激動順序而備受關注[1]。近些年來公布的多項臨床研究結果表明，HBP 不僅能保證心室電激動和收縮同步性，還能夠改善患者預后[2-3]。盡管如此，臨床應用HBP 的缺點也逐漸凸顯：植入成功率較低、手術難度大、希氏束奪獲閾值高甚至遠期進一步升高等[1,4]。

從解剖上看，希氏束位于室間隔膜部上方，起始端連接于房室結遠端，穿中心纖維體，走行在三尖瓣膈瓣室間隔膜部后緣及下緣[5]。起搏心室側希氏束部位能夠獲得更好的起搏閾值及更好的R 波感知。中國醫學科學院阜外醫院率先在國內外報道了一種利用希氏束專用鞘行三尖瓣環造影指導下心室側HBP（v-HBP）導線植入的方法[6]。本研究針對最早應用這種植入方法的部分患者就起搏導線穩定性和對三尖瓣功能影響的1 年隨訪結果進行了總結。

1 資料與方法

研究對象：回顧性分析2018 年3 月至2018 年9 月在中國醫學科學院阜外醫院心律失常中心成功行三尖瓣環造影指導下v-HBP 植入的20 例患者的臨床資料。所有患者均符合指南要求的起搏器植入適應證[7]，且在術后1 年隨訪接受我院超聲心動圖復查。

三尖瓣環造影指導下v-HBP 導線植入方法：（1）三尖瓣環造影：利多卡因局麻下，切開左鎖骨下皮膚，順利穿刺左鎖骨下靜脈后在導引鋼絲下置入8 F 短鞘（型號HLS-1008M，美敦力公司，美國）以建立靜脈通路。先將泥鰍導絲送入心室，指引下將C315 希氏束鞘（型號C315-HIS，美敦力公司，美國）送入心室側后抽出泥鰍導絲。右前斜30°下，將C315 鞘輕柔回撤至三尖瓣膈瓣下方，通過鞘管注入少量對比劑以成功顯示三尖瓣環形態；（2）造影指導下v-HBP 植入：將希氏束導線（型號3830-69，美敦力公司，美國）送入C315 鞘中，使導線末端稍露出鞘管頭端，連接測試線保證單極標測和起搏。測試線另一端連接鱷魚夾連線和程控儀（型號2290，美敦力公司，美國）。右前斜30°透視下，依據造影所顯示的三尖瓣環位置，移動C315 鞘跨過三尖瓣后在膈瓣附近標測希氏束電位。成功標測到希氏束電位后，5.0 V/1.0 ms 起搏輸出下進行HBP 測試。若降至2.0 V/1.0 ms 希氏束仍被證實奪獲，保持鞘的穩定下順時針旋轉導線4～6 圈后可見導線回彈，再次進行閾值測試和希氏束起搏圖形的記錄。若起搏圖形顯示為選擇性或非選擇性希氏束起搏，起搏閾值≤2.5 V/1.0 ms，則認為希氏束植入成功，如果希氏束透視時間超過20 min，則認為HBP 植入失敗，改行間隔部或左束支區域起搏[8]。

起搏器的程控：保持自動閾值管理功能的打開。對于房室傳導正常的患者，常規打開延長起搏房室（AV）間期的功能；對于房室阻滯的患者，固定起搏房室間期（PAV）/感知房室間期（SAV）為150/120 ms。對于希氏束感知偏低的患者，適當提高心室的感知靈敏度，以避免感知不足。

數據收集和隨訪：通過電子病歷系統回顧患者的基線資料。所有患者在出院前交待術后第一年訪視期為3 個月和1 年，在門診或程控室由專人進行常規隨訪，行起搏器程控、超聲心動圖等檢查。如果患者病情穩定，以后隨訪期建議患者6～12 個月常規隨訪。

超聲心動圖檢查方法和診斷標準[9]：使用彩色多普勒超聲診斷儀（Vivid E9 型，GE，美國）。以彩色多普勒觀察各瓣膜有無反流。在收縮期內可見起源于三尖瓣并擴展至右心房內的彩色多普勒反流束信號時，則認為存在三尖瓣反流。未見明確有意義的三尖瓣彩色多普勒反流束信號時，則記錄為“無或微量”。對于三尖瓣反流嚴重程度按照反流束面積（cm2）進行劃分：少量為＜5 cm2；中量為5～10 cm2；大量為＞10 cm2。

統計學方法：所有統計學分析采用SPSS 22.0 軟件。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，非正態分布則采用中位數（四分位間距）表示。自身前后比較采用配對樣本t檢驗。計數資料采用百分比表示。假設檢驗為雙側檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

20 例成功行v-HBP 導線植入患者的基線特征（表1）：患者平均年齡為（59.9±10.8）歲，男性占50.0%。70.0%的患者起搏器適應證為病態竇房結綜合征，植入雙腔起搏器比例占90.0%，術前三尖瓣反流程度以“無或微量”為主（60.0%）。

表1 20 例成功行v-HBP 導線植入患者的基線資料[例 （%）]

術中和1 年隨訪時起搏參數對比（表1、2）：v-HBP 中非選擇性希氏束起搏（NS-HBP）占70.0%。v-HBP 患者起搏QRS 時限顯著高于基線QRS 時限[（103.2±28.9） ms vs.（91.4±25.8） ms，P=0.025]，術中希氏束奪獲閾值為（1.04±0.42） V/1.0 ms。隨訪1 年時，v-HBP 希氏束奪獲閾值為（1.48±0.85）V/0.4 ms，無一例患者閾值升高＞3.0 V/0.4 ms，R 波感知與術中差異無統計學意義[（5.6±2.1）mV vs.（5.2±2.0） mV，P=0.316]。

表2 20 例患者術中和1 年隨訪時起搏參數和超聲心動圖指標比較（）

表2 20 例患者術中和1 年隨訪時起搏參數和超聲心動圖指標比較（）

注：*：脈寬為1.0 ms；△：脈寬為0.4 ms；-：因兩數據對應的脈寬不同，P 值無法比較

超聲心動圖隨訪結果（表2）：隨訪1 年時，左心室射血分數與術中時相比差異無統計學意義[（60.4±8.2）% vs.（60.6±9.1）%，P=0.814]。左心室舒張末期內徑相較于術中差異無統計學意義[（49.4±6.5）mm vs.（50.2±8.1） mm，P=0.194]。90%患者未見三尖瓣反流加重，圖1 所示為1 例典型患者超聲心動圖檢查v-HBP 導線位置和三尖瓣反流情況。2 例（10%）患者隨訪時發現三尖瓣反流加重至少1 級（1 例術前無反流，術后1 年顯示少量反流；另外1 例術前少量反流，術后顯示中量反流）。

手術相關并發癥：隨訪1 年期間，20 例患者均未發生導線脫位、感染、導線穿孔等并發癥。

圖1 一例患者v-HBP 導線位置和手術前后三尖瓣反流情況

3 討論

本研究回顧分析了20 例三尖瓣環造影指導下v-HBP 導線植入的患者臨床資料，結果發現，v-HBP術中參數滿意且隨訪保持穩定，1 年隨訪結果顯示，大多數患者導線并未對三尖瓣功能造成影響。

希浦氏系統起搏目前已成為心臟起搏領域關注的焦點。盡管HBP 在臨床上應用不足20 年，但已經積累了較為充分的循證依據[1,8,10]。例如，Abdelrahman 等[2]探討了HBP 與傳統右心室心尖部起搏患者的長期預后，結果顯示，前者死亡和心力衰竭住院風險更低。然而，手術成功率低、希氏束奪獲閾值偏高、心室感知低是HBP 目前存在的主要問題[4]。最新薈萃分析顯示，HBP 平均急性期希氏束奪獲閾值為1.71 V/0.5 ms，慢性期閾值為1.79 V/0.5 ms[11]。

希氏束主要分為穿行段和分支段，其分支段較少有中心纖維體覆蓋，走行在室間隔膜部下緣[5]。因此，跨過三尖瓣部位起搏心室側希氏束組織，通常希氏束奪獲閾值更低。導線頭端靠近右心室，R 波感知更好。此外，起搏位點通常接近或越過病變阻滯位點，能夠盡可能減少病變進展的影響。因此，理論上認為，心室側希氏束遠端是最為理想的HBP 植入位點[1,4]。

本研究利用希氏束鞘行右心室造影，能夠在術中直接顯示出三尖瓣環，以此作為解剖標識目的性指導v-HBP[6]。結果顯示，急性期平均希氏束奪獲閾值滿意，隨訪閾值保持穩定，R 波感知更高，證實了v-HBP 的起搏參數優勢。此外，v-HBP 導線盡管跨過三尖瓣部位，90%的患者1 年隨訪時三尖瓣反流并未加重。盡管1 年隨訪時有2 例患者三尖瓣反流較術前加重，但尚不能完全證明與植入導線存在相關性，需要更長期的隨訪觀察。Hasumi 等[12]進行的研究同樣顯示，5 例v-HBP 患者長期隨訪并未顯示三尖瓣反流加重。筆者認為，這可能跟3830導線較為細軟、目的性植入心室側后預留一定的導線張力以減少對三尖瓣功能的影響等原因有關。

本研究主要局限性有：（1）單中心回顧性研究，需要更大樣本及進一步的長期隨訪以觀察導線的穩定性和對三尖瓣功能的影響；（2）該研究納入的研究對象為團隊最早實施三尖瓣環造影下v-HBP 植入的患者，存在學習曲線的影響；（3）對于存在對比劑過敏、腎功能不全的患者并不適合該植入方法。

綜上所述，三尖瓣環造影方法指導下v-HBP 植入患者導線的1 年隨訪參數穩定、可靠，未顯著影響三尖瓣功能。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突