經(jīng)雙側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路逆行造影并開通冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變一例

1 臨床資料

患者男性，53 歲，因“發(fā)作性胸痛 5 h”就診于我院。吸煙史20 余年，無冠心病病史。血壓140/85 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。心電圖Ⅰ、aVL、V4～V6、Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低0.05～0.10 mV，T 波低平。心肌壞死標(biāo)志物高敏心肌肌鈣蛋白T（hs-cTnT）0.102 ng/ml（參考值＜0.014 ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）6.24 ng/ml（參考值＜6.22 ng/ml），血脂、肝腎功能和血常規(guī)等檢查結(jié)果無異常。超聲心動(dòng)圖檢查示左心室射血分?jǐn)?shù)為61%。胸片未見異常。入院24 h GRACE 評(píng)分為134 分。診斷“急性非ST 段抬高型心肌梗死，Killip 心功能Ⅰ級(jí)”，依據(jù)GRACE 評(píng)分，24 h內(nèi)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。

PCI 操作過程及結(jié)果：在接受冠狀動(dòng)脈造影檢查前，檢查患者雙側(cè)鼻煙窩處遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng)。常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)中患者右手腕關(guān)節(jié)輕度背伸10°～15°并有10°尺偏；掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)呈半屈狀態(tài)，各指尖指向腕舟骨結(jié)節(jié)，拇指握于掌心內(nèi)。在遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)以遠(yuǎn)2～3 cm 皮下注射約2 ml 的1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，橈動(dòng)脈穿刺針與皮膚呈30°～45°穿刺，見搏動(dòng)性血液自穿刺針尾部噴出。將穿刺導(dǎo)絲輕柔地送進(jìn)穿刺針和遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈，透視下導(dǎo)絲送入橈動(dòng)脈后，沿導(dǎo)絲送入6 F 鞘管（圖1）,予肝素2 500 U 鞘內(nèi)注入。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果提示，左主干、右冠狀動(dòng)脈及左回旋支無明顯狹窄，左前降支于對(duì)角支發(fā)出后100%閉塞，可見右冠狀動(dòng)脈至左前降支遠(yuǎn)段側(cè)支循環(huán)(圖2A)。按冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞（CTO）病變路徑圖，需雙側(cè)造影指導(dǎo)開通左前降支CTO 病變。選擇雙側(cè)經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路（distal transradial access,dTRA），患者左手置于腹部靠近右側(cè)腹股溝區(qū)，呈休息位，按前法經(jīng)左側(cè)dTRA 穿刺成功后送入6 F 橈動(dòng)脈鞘管，鞘內(nèi)追加注入肝素（100 U/kg）。分別送指引導(dǎo)管6 F JR4.0 及6 F EBU3.5（美敦力，美國）至右冠狀動(dòng)脈及左冠狀動(dòng)脈開口（圖2B），在Finecross 微導(dǎo)管（泰爾茂，日本）支撐下以Fielder XT-A（Asahi Intecc，日本）開通CTO 病變，每前進(jìn)1～2 mm,對(duì)側(cè)造影驗(yàn)證導(dǎo)絲方向，有突破感后對(duì)側(cè)造影證實(shí)導(dǎo)絲在真腔并送至左前降支遠(yuǎn)端后交換為工作導(dǎo)絲，以Pioneer 2.0 mm×15.0 mm 球囊（上海微創(chuàng)醫(yī)療）預(yù)擴(kuò)后依次送 入Firehawk 2.25 mm×23.00 mm（10 atm 釋放，1 atm=101.325 kPa，上海微創(chuàng)醫(yī)療）及Firehawk 2.5 mm×13.0 mm（12 atm 釋放，上海微創(chuàng)醫(yī)療），兩支架重疊2 mm。再以Hiryu 2.5 mm×10.0 mm （泰爾茂，日本）后擴(kuò)張球囊以16 atm 依次后擴(kuò)張兩支架，造影顯示支架膨脹及貼壁良好，無殘余狹窄，遠(yuǎn)端血流TIMI Ⅲ級(jí)（圖2C）。患者術(shù)后4 h 解除包扎后即可用穿刺側(cè)手進(jìn)食及自理（圖2D），術(shù)后第3 天出院。

圖1 遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺置管

圖2 患者經(jīng)雙側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路逆行造影并開通左前降支慢性完全閉塞病變的過程

2 討論

冠狀動(dòng)脈造影和PCI 是冠心病的重要診療方式[1]。傳統(tǒng)的股動(dòng)脈路徑PCI 并發(fā)癥發(fā)生率較高，且術(shù)后臥床時(shí)間長，患者比較痛苦[2]。1989 年Campeau 等[3]首次以橈動(dòng)脈為入路行冠狀動(dòng)脈造影，因術(shù)后無需臥床、出血并發(fā)癥少，患者痛苦明顯減少，因此橈動(dòng)脈路徑已成為PCI 首選路徑[4]。2007年 Pancholy[5]首次報(bào)道經(jīng)dTRA 開通閉塞橈動(dòng)脈，提示經(jīng)dTRA 行PCI 可行。

經(jīng)鼻煙壺或合谷穴解剖位置dTRA 行PCI 時(shí)，患者術(shù)中、術(shù)后更舒適，尤其對(duì)于CTO 病變，經(jīng)左側(cè)dTRA 行對(duì)側(cè)造影時(shí)，術(shù)后壓迫時(shí)間縮短，并發(fā)癥明顯減少。超薄親水動(dòng)脈鞘的出現(xiàn)更推動(dòng)了經(jīng)dTRA 介入治療的發(fā)展，因?yàn)榻^大部分患者的遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈直徑可匹配使用6 F 橈動(dòng)脈鞘管及7 F 橈動(dòng)脈薄壁鞘管[6]，因此，經(jīng)dTRA 可完成以往經(jīng)橈動(dòng)脈入路能進(jìn)行的所有PCI 技術(shù)，為冠狀動(dòng)脈介入診療增加了新的入路選擇[7]。

雖然橈動(dòng)脈為當(dāng)前PCI 穿刺的主要路徑，但隨著橈動(dòng)脈穿刺應(yīng)用增多及適用范圍越來越廣，橈動(dòng)脈穿刺的并發(fā)癥尤其橈動(dòng)脈閉塞越來越受到臨床的關(guān)注[8]。由于手部血供豐富，橈動(dòng)脈閉塞常不伴遠(yuǎn)端缺血，但可表現(xiàn)為局部疼痛和感覺異常[9]。而dTRA 穿刺點(diǎn)在橈動(dòng)脈的其中一個(gè)分支即掌淺弓近端動(dòng)脈分支分叉前穿刺,這個(gè)部位閉塞時(shí)橈動(dòng)脈仍然有前向血流流向掌深弓，而掌淺弓又有側(cè)支循環(huán)的逆向血供，因此減少了前臂橈動(dòng)脈的逆向血栓形成，不會(huì)引起手部缺血并發(fā)癥的發(fā)生，這對(duì)于需要行動(dòng)靜脈瘺、采用橈動(dòng)脈作為橋血管或需多次行冠狀動(dòng)脈介入診療的患者具有重要意義。

當(dāng)前，經(jīng)雙側(cè)橈動(dòng)脈行CTO 介入治療的應(yīng)用越來越多。選擇左側(cè)橈動(dòng)脈而對(duì)側(cè)造影時(shí)，術(shù)者需負(fù)重彎腰向前操作導(dǎo)管，增加醫(yī)生的腰部負(fù)擔(dān)和手術(shù)難度及 X 線輻射劑量。而選擇左手dTRA，患者左手掌心可舒適地向下放置于腹部，醫(yī)生位于患者右側(cè)操作，無需彎腰向前，較左橈動(dòng)脈操作方便而且遠(yuǎn)離放射源，醫(yī)患的舒適度都明顯提高，且可節(jié)約壓迫器費(fèi)用。經(jīng)dTRA 行PCI，術(shù)后4～6 h 即可拔除鞘管，且很少發(fā)生穿刺部位并發(fā)癥，這為單純行冠狀動(dòng)脈造影的患者實(shí)施日間病房制度創(chuàng)造了條件。

綜上所述，即便在復(fù)雜病變中，經(jīng)dTRA 行PCI 也是有效、安全、可行的，值得推薦應(yīng)用，特別適用于一些特殊情況：（1）估計(jì)冠狀動(dòng)脈血管病變較重，可能需要多次介入治療；（2）橈動(dòng)脈因反復(fù)穿刺或疼痛刺激而痙攣，穿刺失?。唬?）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者需行冠狀動(dòng)脈及橋血管造影；（4）尿毒癥患者行動(dòng)靜脈造瘺；（5）右橈動(dòng)脈閉塞；（6）處理CTO 病變需雙側(cè)動(dòng)脈入路。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突