31 例原發(fā)性醛固酮增多癥合并亞臨床庫欣綜合征患者回顧分析

原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）是腎上腺皮質(zhì)病變引起醛固酮分泌增加，導(dǎo)致水鈉潴留及體液容量擴增，從而引發(fā)血壓升高，并抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)的一種疾病。高血壓患者中PA患病率為5%～15%，是繼發(fā)性高血壓的常見病因[1]。亞臨床庫欣綜合征（SCS）是一種無典型庫欣綜合征臨床表現(xiàn)，但長期存在輕度內(nèi)源性非促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）依賴的皮質(zhì)醇分泌增多的綜合征[2]。SCS 多于腎上腺意外瘤行相關(guān)激素水平檢測時發(fā)現(xiàn)，是與腎上腺意外瘤相關(guān)的最常見的內(nèi)分泌綜合征[3]。一些小樣本研究表明，約10%～20%的PA 患者會同時合并SCS[4-5]，但這些研究絕大部分集中于對醛固酮瘤患者的研究。而關(guān)于國人PA 合并SCS 的研究較少且納入病例僅為醛固酮瘤患者[6-7]。合并SCS 對PA 患者的糖脂代謝是否會產(chǎn)生影響，目前尚無定論。本研究旨在通過對309 例PA 患者進行病例回顧分析，從而探究國人PA 合并SCS 的情況，并進一步分析SCS 是否對PA 患者的糖脂代謝產(chǎn)生影響。

1 資料與方法

研究對象和分組：連續(xù)入選2017 年1 月1 日至2019 年9 月1 日于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院高血壓中心住院、通過卡托普利試驗或鹽水負(fù)荷試驗確診為PA 的468 例患者。本研究采用2018 年日本內(nèi)分泌協(xié)會推薦的關(guān)于腎上腺意外瘤中SCS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）存在腎上腺意外瘤；（2）無典型高皮質(zhì)醇血癥的臨床癥狀（向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋等）；（3）實驗室檢查：①基礎(chǔ)血清皮質(zhì)醇水平正常；②1 mg 地塞米松抑制試驗證實存在自發(fā)性皮質(zhì)醇分泌；③清晨血清ACTH 水平低于參考值；④血清皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律紊亂（21:00～24:00 血清皮質(zhì)醇≥5 μg/dl）；⑤腎上腺髓質(zhì)顯像存在單側(cè)攝取；⑥血硫酸脫氫表雄酮（DHEA-S）水平減低；⑦腎上腺腫瘤去除后相關(guān)腎上腺皮質(zhì)存在暫時性功能不全或萎縮。滿足（1）、（2）、實驗室檢查（3）中的①及以下三項至少一項即可診斷：（1）1 mg 地塞米松抑制試驗后血清皮質(zhì)醇≥5 μg/dl ；（2）1 mg 地塞米松抑制試驗后血清皮質(zhì)醇≥3 μg/dl 并且滿足實驗室檢查（3）中的③至⑥中至少一項或存在⑦；（3）1 mg 地塞米松抑制試驗后血清皮質(zhì)醇≥1.8 μg/dl 并且滿足實驗室檢查（3）中的③及④或存在⑦。由于本研究針對PA 患者，而非腎上腺意外瘤患者，考慮到PA為腎上腺皮質(zhì)病變引起，因此默認(rèn)所有病例均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）。468 例PA 患者中，133 例無基礎(chǔ)血清皮質(zhì)醇結(jié)果和25 例血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平升高患者予以剔除；1 例患者1mg 地塞米松抑制試驗后血清皮質(zhì)醇≥1.8 μg/dl，但無血清ACTH 結(jié)果，予剔除。最終納入309 例患者，其中31 例患者滿足SCS 診斷標(biāo)準(zhǔn)，為PA 合并SCS 組，余278 例為PA 不合并SCS 組。

資料收集：收集各組患者的基本信息、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等資料。基本信息包括性別、年齡、身高、體重、入院時間、出院時間；實驗室檢查包括皮質(zhì)醇節(jié)律、ACTH 節(jié)律、小劑量地塞米松試驗用藥前血清皮質(zhì)醇及用藥后血清皮質(zhì)醇、空腹血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇。影像學(xué)資料為腎上腺CT 檢查。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（P25，P75）表示，兩組獨立樣本間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（構(gòu)成比）表示，采用χ2檢驗法。檢驗水準(zhǔn) α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

309 例PA 患者的臨床資料（表1）：309 例患者的平均年齡為（51.15±11.63）歲，男性160 例（51.8%），女性149 例（48.2%），體重指數(shù)（BMI）為26.62（24.22,28.67） kg/m2，空腹血糖為5.30（4.63,5.61）mmol/L，總膽固醇為4.44（3.77,5.03） mmol/L，晨0 點血清皮質(zhì)醇水平為3.38 （1.50,4.18） μg/dl。

PA 合并SCS 組與PA 不合并SCS 組患者的臨床資料比較（表2）：所有病例均無典型高皮質(zhì)醇血癥的臨床癥狀（向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋等）。PA合并SCS組平均年齡為（53.99±12.16）歲，女性17 例，占54.84%；PA 不合并SCS 組平均年齡（50.83±11.55）歲，女性132 例，占47.48%；兩組患者年齡及性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組的BMI、糖代謝指標(biāo)（空腹血糖、糖化血紅蛋白）及脂代謝指標(biāo)（甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。內(nèi)分泌代謝指標(biāo)方面，PA 合并SCS 組的晨0 點血清皮質(zhì)醇水平較PA 不合并SCS 組明顯升高（P＜0.05），但晨8 點血清皮質(zhì)醇及晨8 點血清ACTH水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

PA 合并SCS 組與PA 不合并SCS 組患者腎上腺CT 結(jié)果比較（表3）：PA 合并SCS 組共26 例（83.87%）患者行腎上腺CT 檢查，PA 不合并SCS 組共253 例（91.01%）患者行腎上腺CT 檢查。PA 合并SCS 組中，單發(fā)結(jié)節(jié)病例占比（46.15%）最多，而PA 不合并SCS 組中，單發(fā)結(jié)節(jié)及無異常病例占比（分別為35.57%及34.78%）相對較高。PA 合并SCS 組無異常者比例低于PA 不合并SCS 組（15.38% vs.34.78%），多發(fā)結(jié)節(jié)者比例高于PA 不合并SCS 組（15.38% vs.3.56%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。同時，PA 合并SCS 組結(jié)節(jié)直徑為9～36 mm，PA 不合并SCS組結(jié)節(jié)直徑為4～24 mm。

表1 309 例原發(fā)性醛固酮增多癥患者的臨床資料

表2 PA 不合并SCS 組與PA 合并SCS 組患者的臨床資料比較

表3 PA 不合并SCS 組與PA 合并SCS 組腎上腺CT 結(jié)果比較[例(%)]

3 討論

PA 是引起繼發(fā)性高血壓的常見病因，目前分為醛固酮瘤、特發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生、家族性醛固酮增多癥、分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌及異位醛固酮分泌瘤或癌5 種類型，其中醛固酮瘤（約占35%）和特發(fā)性醛固酮增多癥（約占60%）最為常見[8-9]。研究表明，與性別、年齡、BMI 以及血壓匹配的對照者相比，該病患者中2 型糖尿病和代謝綜合征的患病率更高，從而可能導(dǎo)致PA 患者心血管發(fā)病率和死亡率增加[10-11]。關(guān)于PA對血脂水平的影響，目前尚無明確結(jié)論，可能因?qū)е翽A 的病因不同而又有不同結(jié)果[12]。

近年來，隨著對PA 研究的不斷深入，許多關(guān)于PA 合并SCS 的病例集中于醛固酮瘤合并SCS，即醛固酮/皮質(zhì)醇共分泌腺瘤。雖然SCS 患者缺乏明顯庫欣綜合征的多種常見特征，但SCS 患者發(fā)生高血壓、血脂代謝異常、糖耐量受損或2 型糖尿病的可能性更高[13-14]。

本研究中PA 患者中合并SCS 患者占10.03%。PA 合并SCS 組晨0 點血清皮質(zhì)醇較PA 不合并SCS組明顯升高，但晨8 點血清皮質(zhì)醇及ACTH 水平兩組無差異，這與SCS 主要表現(xiàn)為血清皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律紊亂而非基礎(chǔ)皮質(zhì)醇升高相符合。

本研究發(fā)現(xiàn)合并SCS 的PA 患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇及高密度脂蛋白膽固醇等多項反映糖脂代謝的指標(biāo)均與不合并SCS 者無明顯差異。該結(jié)果與既往多數(shù)研究并不一致，僅與少數(shù)研究一致。但既往多數(shù)研究均集中于醛固酮/皮質(zhì)醇共分泌瘤，而本研究針對的是PA 患者，因此結(jié)果不一致可能與此有關(guān)。

PA 患者的腎上腺CT 表現(xiàn)根據(jù)類型而有所不同，醛固酮瘤主要表現(xiàn)為直徑＜2 cm 的單側(cè)結(jié)節(jié)，而特發(fā)性醛固酮增多癥可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腎上腺增生、單側(cè)孤立性結(jié)節(jié)、雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)等，部分特發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺CT 表現(xiàn)無異常，因此不能單側(cè)通過腎上腺CT來區(qū)分醛固酮瘤及特發(fā)性醛固酮增多癥，尚需同時結(jié)合腎上腺靜脈采血結(jié)果[8，15]。鑒于本研究未對腎上腺靜脈采血結(jié)果進行回顧，因此對腎上腺CT 直接根據(jù)表現(xiàn)分為以下6 類：無異常、單側(cè)增生、雙側(cè)增生、單發(fā)結(jié)節(jié)、多發(fā)結(jié)節(jié)、其他。進一步統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，PA 合并SCS 組及PA 不合并SCS 組間腎上腺CT 表現(xiàn)存在差異。

本研究有一定的局限性，主要如下：（1）部分?jǐn)?shù)據(jù)不全，剔除病例占比較高，對結(jié)果造成偏倚。（2）未結(jié)合CT 及腎上腺靜脈采血結(jié)果對PA 進行分型后行亞組分析。（3）缺乏隨訪，對患者治療前后各項指標(biāo)的變化及預(yù)后缺乏比較。

總之，本研究對國人PA 合并SCS 進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)近1/10 的PA 患者合并SCS，且合并SCS 與不合并SCS 的PA 患者腎上腺CT 表現(xiàn)有所不同，但合并SCS 對PA 患者的糖脂代謝指標(biāo)無明顯影響。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突