盆腔器官脫垂及其定量分度陰道窺器的創(chuàng)新研究

石俊芳　王珊　柳韋華

【摘? 要】對女性盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）的危險因素及盆腔器官脫垂定量分度陰道窺器的研制及臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述，為POP預(yù)防及臨床診斷評估方式的選擇、及其定量分度陰道窺器的創(chuàng)新研究提供理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】盆腔器官脫垂，POP定量系統(tǒng)，定量分度陰道窺器

Keywords：pelvic organ prolapse（POP）;Pop quantitative system;Quantitation aginal speculum

研制與臨床應(yīng)用

隨著中國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展以及社會不斷進(jìn)步，人們的預(yù)期壽命不斷延長，同時，人們對健康和生活質(zhì)量的要求也不斷提高。盆底損傷和功能退化引起的盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）嚴(yán)重影響中老年婦女的健康和生活質(zhì)量[1]。隨著人口老齡化，POP發(fā)病率繼續(xù)上升，中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)提倡“未病先防”，降低 POP的發(fā)生率重在預(yù)防，而盆腔器官脫垂疾病的危險因素則是制定預(yù)防措施的依據(jù)。Olsen[2]等報道6.7%的女性一生中需接受POP手術(shù)治療，17%的患者需再次手術(shù)[3];Rentsch等研究表明POP的預(yù)防治療很大程度上是由于缺乏盆腔器官的術(shù)前評估以及對盆腔功能障礙的診斷和量化不當(dāng)所致[4]。臨床婦科檢查作為量化、分度POP的首要手段[5]，其準(zhǔn)確性和易操作性尤為重要;然而國內(nèi)目前POP臨床評估定量分度時，需陰道窺器聯(lián)合應(yīng)用雙葉窺器、單葉窺器、子宮探針或直尺、環(huán)形鉗及帶刻度的長柄棉簽等器材，檢查時陰道窺器反復(fù)插入，耗時且造成患者的不適感。本文綜述POP的相關(guān)危險因素以及新型盆腔器官脫垂定量分度陰道窺器在女性POP 診斷中的應(yīng)用價值，旨在為POP的預(yù)防及臨床診斷評估方式的選擇提供科學(xué)依據(jù)。

1.盆腔器官脫垂（POP）的診斷與國際量化分期（Pelvic Organ Prolapse Quantitive分期，POP-Q分期）

在我國已經(jīng)使用數(shù)十年的子宮脫垂分級法由于缺乏準(zhǔn)確性和定量性而很難滿足目前對POP的治療要求。目前，有兩種評價POP的定量系統(tǒng)，它們是由Baden-Walker提出的陰道半程系統(tǒng)分級法（halfway system）和Bump[6]于1996年提出的POP定量分期法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）（見圖1）。Bump提出的POP定量分期法得到了國際尿控協(xié)會、美國婦科泌尿協(xié)會及婦科手術(shù)醫(yī)師協(xié)會的認(rèn)可。POP-Q分級法用于盆腔器官脫垂時，測量包括陰道前壁Aa，Ba、后壁Ap，Bp、宮頸和陰道頂端C、D點在內(nèi)的6個點與處女膜水平的關(guān)系，以此來量化陰道前后壁及子宮脫垂程度。同時，測量陰道總長度（tvl）、生殖孔長度（gh）和會陰長度。依據(jù)上述測量數(shù)據(jù)，確定盆腔器官脫垂程度[1]。前一種分級方法簡單易行，但客觀定量指標(biāo)度不足;而后一種分級法客觀、準(zhǔn)確、可信度高及重復(fù)性好，因此，國際上約有50%的文獻(xiàn)中采用了此種方法。目前國內(nèi)也主要采用POP-Q分級法[7]。

2.盆腔器官脫垂（POP）的相關(guān)危險因素

國內(nèi)外學(xué)者[8-10]研究表明年齡，BMI>24，陰道分娩、妊娠、增加腹壓、醫(yī)源性因素，絕經(jīng)是盆腔器官脫垂發(fā)生的危險因素，旨在“未病先防”，降低 POP的發(fā)生率制定預(yù)防措施提供依據(jù)。

2.1年齡? Swift[11]等對1004 例婦女進(jìn)行調(diào)查結(jié)果顯示，每個年齡段較前一個年齡段POP的發(fā)生率增加了40%。Nygaard[12]等人開展了調(diào)查研究，對1961例美國婦女進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)：POP患病率在40～59歲年齡組為26.5%，其患病率在60～79歲年齡組為36.8%，而80歲以上者POP患病率為49.7%，以上研究結(jié)果表明年齡與POP患病率相關(guān)。其主要原因是隨著年齡的增長盆底筋膜等支持結(jié)構(gòu)開始退行性變，變的薄弱，松弛甚至萎縮。年齡可促進(jìn)盆腔器官脫垂的發(fā)生。

2.2 BMI>24? Hendrix[13]等對16616例婦女進(jìn)行調(diào)查研究，結(jié)果顯示，超重明顯增加了POP的發(fā)病率。Kudish[14]等對絕經(jīng)后婦女體重與盆腔器官脫垂的16608例進(jìn)行了五年的跟蹤隨訪，Kudish發(fā)現(xiàn)：超重與盆腔器官脫垂呈正相關(guān)，并且減輕體重后盆腔器官脫垂癥狀沒有改善，該研究表明，超重不但增加了盆腔器官脫垂的發(fā)病率，并且超重造成的盆底功能障礙是不可逆的。

2.3妊娠? 有學(xué)者[15]通過對孕婦和非孕婦分別在孕早期和孕晚期采用POP-Q分級法對其盆腔器官脫垂進(jìn)行評分，評分結(jié)果顯示：孕婦的POP-Q評分顯著高于非孕婦，孕晚期顯著高于孕早期。該研究表明妊娠可以增加盆腔器官脫垂的發(fā)病率。

2.4陰道分娩? 陰道分娩是造成POP的主要原因。劉春秀[16]對58例采用2種不同分娩方式的初產(chǎn)婦的近期盆底組織功能進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，選擇性剖宮產(chǎn)組POP發(fā)生率比順產(chǎn)組低（19.23% vs 46.88%），由此可見陰道分娩可增加POP的發(fā)生率。女性盆底主要由肌肉、韌帶和筋膜等組織支撐。陰道分娩時這些韌帶、肌肉和筋膜撕裂損傷;產(chǎn)后過早參加體力勞動未能很好修復(fù)，使盆腔器官失去支持力;這些因素導(dǎo)致盆腔器官不同程度的脫垂。

2.5增加腹壓? 便秘和慢性咳嗽是引起腹壓增加最常見的病因。長期便秘和慢性咳嗽可以導(dǎo)致患者腹直肌和肛門括約肌緊張，使患者腹腔內(nèi)壓力增加，從而導(dǎo)致盆腔器官脫垂，另一方面，腹壓增加可以導(dǎo)致盆底筋膜供血不足，盆底支持結(jié)構(gòu)損傷，加重盆腔器官脫垂[9]

2.6醫(yī)源性原因? 包括沒有充分糾正手術(shù)所造成的盆底支持結(jié)構(gòu)的缺損和盆腔手術(shù)操作本身的損傷。盆腔手術(shù)操作可以造成盆底結(jié)締組織筋膜、肌肉和韌帶以及神經(jīng)損傷，血管營養(yǎng)障礙，可使盆底支持結(jié)構(gòu)損傷，功能降低，從而造成盆腔器官脫垂。

2.7 絕經(jīng)? 絕經(jīng)是造成盆腔器官脫垂的危險因素，可能與絕經(jīng)后婦女雌激素水平迅速下降有關(guān)[17]。絕經(jīng)后最明顯的變化是卵巢功能衰退，循環(huán)中雌激素的水平迅速下降，引起的血管舒縮癥狀使盆底組織的血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致其盆底支持結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變薄、松弛甚至萎縮，從而引起盆底支持功能下降，最終導(dǎo)致女性發(fā)生盆腔器官脫垂。

3.盆腔器官脫垂定量分度陰道窺器的研制與臨床應(yīng)用

3.1新型POP定量分度陰道窺器的構(gòu)成? 新型POP定量分度陰道窺器包括測量裝置、手柄、調(diào)節(jié)裝置，測量裝置有上、下葉片，葉片上的刻度以厘米為單位，代替直尺可直接測量。調(diào)節(jié)裝置有旋鈕，位于上、下頁片之間，在下葉片基礎(chǔ)上陰道內(nèi)可伸縮調(diào)節(jié)上葉片，不用重復(fù)移出陰道實現(xiàn)對POP分度量化[18 ]。

3.2新型POP定量分度陰道窺器的用法? 新型POP定量分度陰道窺器的用法：檢查者左手分開小陰唇，伸食指中指入陰道，并稍向后方壓陰道壁，使陰道口張開裂隙，右手將陰道窺器上、下葉片沿此陰道口的裂隙順陰道后壁輕輕插入，窺器放入前應(yīng)先涂潤滑劑[18]。放入陰道后將上、下葉片撐開，旋轉(zhuǎn)旋鈕，在下葉片基礎(chǔ)上陰道內(nèi)伸縮調(diào)節(jié)上葉片，由于葉片上刻度以厘米為單位，可測量包括陰道前壁Aa，Ba、后壁Ap，Bp、宮頸和陰道頂端C、D點在內(nèi)的6個點與處女膜水平的關(guān)系，以此來量化陰道前后壁及子宮脫垂程度。同時，測量陰道總長度（tvl）、生殖孔長度（gh）和會陰長度。依據(jù)上述測量數(shù)據(jù)，確定盆腔器官脫垂程度[1]。Diokno等研究顯示，新型陰道窺器與可調(diào)節(jié)葉片的設(shè)計節(jié)省了檢查時間并減少了患者的不適[18]。

3.3新型POP定量分度陰道窺器臨床應(yīng)用效果? Diokno[18]等對22例盆腔器官脫垂患者進(jìn)行了一項試點研究，用以比較新型POP定量分度陰道窺器用于執(zhí)行POP定量時與常規(guī)儀器定量效果的不同。將22例患者隨機分為兩組，11例患者使用新型POP定量分度陰道窺器;11例患者使用常規(guī)儀器。對定量持續(xù)時間的長度和患者不適程度進(jìn)行評估記錄。研究結(jié)果顯示，使用新型POP定量分度陰道窺器一組患者定量持續(xù)時間長度明顯短于使用常規(guī)儀器組，舒適度也優(yōu)于使用傳統(tǒng)儀器組。初步臨床應(yīng)用研究表明新型POP定量分度陰道窺器可以節(jié)省臨床診斷時間，減少患者的不適感。

4.啟示與展望

盆腔器官脫垂病因復(fù)雜，為提高婦女的生活質(zhì)量，應(yīng)結(jié)合POP的相關(guān)危險因素，提前預(yù)防及時診斷治療。新型POP定量分度陰道窺器有以厘米為單位的葉片且上下葉片可伸縮調(diào)節(jié)，易于操作、直接量化POP分度解決了陰道窺器在傳統(tǒng)POP臨床評估和量化中檢查時陰道窺器反復(fù)插入，耗時且造成患者不適感的問題;可根據(jù)制作材質(zhì)的不同而重復(fù)使用或一次性使用，即可滿足避免交叉感染的要求，又可減輕醫(yī)院和病人的檢查成本，可廣泛使用;新型POP定量分度陰道窺器體積小，操作簡單，在此基礎(chǔ)上盡量降低成本，提高了安全性、準(zhǔn)確性和工作效率，并提高了診斷水平。此新型POP定量分度陰道窺器在臨床診療工作中值得研制與推廣。

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項目資助：

泰山醫(yī)學(xué)院國家級大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計劃項目（201510439102）

作者簡介：

石俊芳，女，臨床醫(yī)學(xué)本科生在讀。

通訊作者：

柳韋華，女，教授，碩士生導(dǎo)師。