淺談航線維修中人為因素對航空安全的影響

【摘? 要】航空維修中的人為因素，主要是研究航空維修中人的工作表現(xiàn)的因素的影響，優(yōu)化航空維修人員的工作表現(xiàn)，減少人為差錯，保證航空安全。近年來的研究表明，和人為因素相關(guān)的飛行事故增加至百分之八十，與維修人員相關(guān)的飛行事故也呈上升趨勢。隨著飛機系統(tǒng)的進步和發(fā)展，飛機機械原因造成的故障已經(jīng)大大減少，而與人為因素相關(guān)的故障卻不斷增加，現(xiàn)如今，重視航空維修中的人為因素，降低工作中的人為差錯，已經(jīng)成為各國航空界近年來追尋的共同目標。

【關(guān)鍵詞】飛機航線維修;人為因素;航空安全

1研究人為因素的必要性

安全和效率是航空界關(guān)注的目標，二者缺一不可。優(yōu)化航空人員的表現(xiàn)是實現(xiàn)安全和效率的可靠保證。而其中人為因素的研究成果在飛行之中 的應用取得了不可低估的成果，對航空公司的效益也有著舉足輕重的影響。而航空維修差錯近年來也是上升趨勢，已引起航空界的廣泛關(guān)注。維修人員的工作表現(xiàn)直接關(guān)系到航空維修工作的質(zhì)量，而飛機的維修質(zhì)量又直接影響著航空安全。

2 人為因素的定義和性質(zhì)

人為因素是關(guān)于工作和生活環(huán)境中大的人，人與設備，程序與周圍環(huán)境之間的關(guān)系，人與其他人之間的關(guān)系;人為因素設計航空系統(tǒng)中人的所有特征：利用系統(tǒng)工程學的框架，通過系統(tǒng)地應用人的科學來尋求人的最佳表現(xiàn)。它是以應用為中心的而不是以學術(shù)為中心。

3? SHEL模型

研究人為因素中最重要的一種模型就是SHEL模型

S-軟件（Software），即維修程序，維修手冊，檢查單等

H-硬件（Haedware），即工具，測試設備，飛機結(jié)構(gòu)，駕駛艙設計，操縱系統(tǒng)和儀表的配置和使用特征。

E-環(huán)境（Environment），例如機庫條件和航線條件等環(huán)境和工作方式，管理機構(gòu)。

L-生命件/人（Lifeware），處在模型中的人，包括維修人員，主管，經(jīng)理等。

在SHEL模型中，人是這個模型的中心，被認為是系統(tǒng)中最重要的同時其適應能力也是最重要的組成部分，所以其他部分必須與這個中心相配合。

人-硬件：是指系統(tǒng)中國人和結(jié)構(gòu)體之間，比如座位設計要符合人體特點，能夠顯示符合使用者的視覺和信息處理習慣等。其中，使用不恰當?shù)墓ぞ呋蛟O備都會導致飛機維修難度增加。

人-軟件：是指系統(tǒng)中的人和非結(jié)構(gòu)體，比如程序手冊檢查單和計算機，編寫不實用的手冊，設計不合理的檢查單，未經(jīng)測試或者難于使用的計算機軟件都人為因素產(chǎn)生影響。

人-環(huán)境：各種自然的非自然的環(huán)境因素與人之間的相互作用，比如不舒適的工作環(huán)境，不適當?shù)臋C庫空間，過高的溫度，過大的噪音，照明差等。

人-人：應重視領導和班組合作，集體工作和個人工作之間相互協(xié)調(diào)。

總之，在航空維修中依然以人為主體，雖然人是有局限性的，但是通過提供有效的培訓，優(yōu)化工作程序，完善設備和設施等還是可以有效的避免差錯和管理差錯。學習人為因素的目的就是為了避免，發(fā)現(xiàn)和糾正差錯或是易于出錯的行為和習慣。

4 航空維修差錯案例及調(diào)查結(jié)果

案例1：某公司三位維修人員在冬季大風天執(zhí)行檢查飛機方向舵作動筒內(nèi)漏時，未按工作單卡操作，在打泵的情況下，裝了一把方向舵作動筒鎖具（手冊要求，不允許打泵情況下，裝上鎖具;同時應裝上三個鎖具），導致方向舵產(chǎn)生裂縫，裂縫超出維修手冊中的限制標準。

對該起事件的現(xiàn)場失誤用SHELL模型為基礎進行分析：

人-人（L-L）：檢驗人員不在現(xiàn)場;

人-軟件（L-S）：未按照拆裝鎖工作的飛機維修手冊執(zhí)行工作

人-硬件（L-H）：現(xiàn)場未按手冊要求準備兩輛高空車;

人-環(huán)境（L-E）：寒冷、大風環(huán)境應該避免戶外高空作業(yè)。

發(fā)現(xiàn)除了現(xiàn)場問題導致的維修差錯以外，還有以下這些管理上失誤，比如：1、生產(chǎn)準備不足，對風險評估不足;2、現(xiàn)場派工時安排執(zhí)行該工作人數(shù)少，應該至少六個人才能完成此項工作，實際只派了三人

案例2：2019年6月，某公司發(fā)動機完成修理后進行臺架試車，試車后孔探檢查發(fā)現(xiàn)多級葉片被打傷，超出發(fā)動機手冊允許范圍。發(fā)動機分解后確認高壓壓氣機第5級護罩的1個螺帽脫落造成葉片被打傷。調(diào)查發(fā)現(xiàn)：高壓壓氣第5級護罩螺帽在安裝過程中，沒有擰緊和打力矩最后造成發(fā)動機臺架試車時發(fā)動機被打壞。

對該起事件的現(xiàn)場失誤用SHELL模型為基礎進行分析：

人-人（L-L）：工作者分工不明確，維修人員和檢驗員頻繁互換角色，工作中斷時有發(fā)生，進一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，維修人員在當天還被安排了其它工作;

人-軟件（L-S）：中斷工作后，公司有確保工作完整性的程序但維修人員實際未執(zhí)行;我們在調(diào)查的時候發(fā)現(xiàn)，公司是有程序要求，中斷工作后需要回到工卡簽署的前幾步做檢查之后才能繼續(xù)，是實際上并沒有執(zhí)行。

人-環(huán)境（L-E）：公司下午開全體大會，會議3點結(jié)束。所以在剩下的 1 個小時內(nèi)要完成第5級護罩的安裝，時間壓力大。

發(fā)現(xiàn)除了現(xiàn)場問題導致的維修差錯以外，還有以下這些管理上失誤，比如：1、維修人員培訓欠缺;2、缺少無后果違章的規(guī)定;3、一線管理層平時發(fā)現(xiàn)有不遵守簽章的現(xiàn)象，未重視;4、生產(chǎn)計劃管理不足。

以上可知，所有的維修差錯都包含一系列的人為因素問題從而形成一條事故鏈，如果在管理，維修和機組這些容易出錯的環(huán)節(jié)建立有效預防差錯的措施，使鏈條中的任何一個環(huán)節(jié)斷開，這些差錯就能避免。事故的原因往往不是單一的涉及很多人，只要其中任何一個人對異常提出反應或者質(zhì)疑，就會產(chǎn)生不同的結(jié)果從而避免差錯。

5 墨菲定律

墨菲定律"是一種心理學效應，是由愛德華·墨菲提出的。墨菲定律的原句為：如果有兩種或兩種以上的方式去做某件事情，而其中一種選擇方式將導致災難，則必定有人會做出這種選擇。這句話迅速流傳。墨菲定律根本是：如果事情有變壞的可能，不管這種可能性有多小，它總會發(fā)生。墨菲定律的主要內(nèi)容為：

1、任何事都沒有表面看起來那么簡單;

2、所有的事都會比你預計的時間長;

3、會出錯的事總會出錯;

4、如果你擔心某種情況發(fā)生，那么它就更有可能發(fā)生。

6? 結(jié)束語

綜上所述，影響人為差錯的因素很多，但只要應用科學的方法就能提高人的可靠性，減少人為差錯的發(fā)生。當出現(xiàn)差錯時，不僅要從操作者自身找原因，還應從管理、制度等多方面去查找，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋信息，并及時制定出糾正措施，這樣才能夠真正意義上避免差錯的產(chǎn)生。因此，提高工作質(zhì)量，從一點一滴做起，杜絕人為差錯的發(fā)生，是保證飛行安全，保證人民生命財產(chǎn)安全的最有效最基本的基石

參考文獻：

[1]中國民用航空總局航空器維修人的因素課題組編著《人的因素案例集-民用航空器維修差錯》

作者簡介：

熊清旺，1994年9月出生，男，江西撫州人，漢族，本科，工程師，從事飛機航線維修研究。