腹腔鏡治療早期急性膽囊炎與慢性膽囊炎的療效比較

徐海東

（北京市房山區(qū)第一醫(yī)院，北京 102400）

急性膽囊炎是一種細菌感染性或者膽囊管阻塞性的膽囊炎癥，為外科常見急腹癥[1]。目前首次發(fā)病患者多采用保守治療，后會因結(jié)石無法排除導致再次發(fā)病，使膽囊積水、膽囊積膿、膽囊穿孔等并發(fā)癥風險增加[2]。手術(shù)是治療急性膽囊炎的主要手段，開腹手術(shù)對患者造成創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）可減輕患者痛楚，具有術(shù)后康復快、兼具微創(chuàng)等優(yōu)勢，在臨床上已廣泛應(yīng)用。本研究回顧性分析2018年1月至2019年2月北京市房山區(qū)第一醫(yī)院收治的62例膽囊炎患者的臨床資料，對比腹腔鏡治療早期急性膽囊炎與慢性膽囊炎的療效，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2019年2月北京市房山區(qū)第一醫(yī)院收治的62例膽囊炎患者的臨床資料，依據(jù)發(fā)病急性程度分為早期急性膽囊炎組（n=34）及慢性膽囊炎組（n=28）。早期急性膽囊炎組男性18例，女性16例；年齡20～60歲，平均年齡（42.52±4.85）歲；合并膽囊疾病：膽囊積水15例，積膿2例，穿孔6例，膽漏4例。慢性膽囊炎組男性10例，女性18例；年齡21～59歲，平均年齡（41.75±4.94）歲；合并膽囊疾病：膽囊積水14例，積膿3 例，穿孔7例，膽漏3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

急性膽囊炎組納入標準：①檢查過程中按壓患者上腹部位具有明顯肌肉緊張、疼痛等情況，血常規(guī)檢查結(jié)果表明中性粒細胞及白細胞水平異常，超聲檢查提示膽囊壁明顯增厚，表現(xiàn)為毛糙狀；②患者時常感到惡心、嘔吐，長時間發(fā)熱[4]；③疾病診斷明確，膽囊炎癥無或輕，具備LC手術(shù)指征；④年齡20～60歲；⑤ASA級為II或者I級；⑥無上腹部手術(shù)史；⑦無腹膜炎、膽囊炎反復發(fā)作等疾病。

慢性膽囊炎納入標準：①無急性發(fā)作特點；②手術(shù)時間距離上次疾病發(fā)作的時間間隔在3個月以上。

排除標準：①曾具有胃癱、胃腸手術(shù)等原因引起的惡心、嘔吐病史；②精神障礙、語言障礙；③合并肺、心、腎等臟器疾病；④暈動癥、心臟傳導阻滯、竇性心動過緩等患者；⑤合并急慢性膽管炎；⑥合并血壓系統(tǒng)病變或者自身免疫性疾病。

1.2 方法

兩組患者均取平臥位，麻醉成功后，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾。調(diào)整體位為頭高腳低15°，左側(cè)位15°。于臍上緣切開皮膚1 cm，提起股壁，穿刺針穿刺，2次落空感后，注水試驗陽性，建立二氧化碳氣腹，腹腔內(nèi)壓力設(shè)定為10 mm Hg，提起腹壁，10 mm套管針（Trocar）穿刺順利，置入腹腔鏡探查肝臟質(zhì)地，大小顏色正常。于劍突下2 cm右旁l cm處切開皮膚l cm，10 mm Trocar穿刺順利，置入分離鉗。于右鎖骨中線肋緣下3 cm，5 mm Trocar穿刺順利，置入無損傷抓鉗兩把。將腸管及大網(wǎng)膜向下推顯露膽囊及膽囊三角，分離膽囊三角前后漿膜，顯露膽囊管及膽囊動脈，距膽總管約5 mm置可吸收夾2枚及鈦夾1枚，同時可吸收夾夾閉膽囊動脈，切斷膽囊管后電凝分離膽囊床切除膽囊，膽囊床電凝止血，沖洗創(chuàng)面再次顯露膽囊床及膽囊三角無明顯活動出血及膽瘺[5]，膽囊床置可吸收止血紗布。膽囊置入取物袋經(jīng)臍孔取出，再次探查各戳孔無活動出血后取出Trocar，關(guān)閉氣腹，逐層關(guān)腹，術(shù)畢。術(shù)中順利，術(shù)后返病房。

1.3 觀察指標

①對比兩組患者中轉(zhuǎn)開腹率。②對比兩組患者手術(shù)時間、腹腔引流量、術(shù)中出血量、住院時間、首次排氣時間、腸道蠕動恢復時間。其中，術(shù)中出血量采用敷料清點法對出血量進行評估[6]；腸道蠕動恢復時間以肛門排氣或排便為準[7-8]。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者中轉(zhuǎn)開腹率比較

早期急性膽囊炎組患者中，1例患者因為存在廣泛黏連，無法顯露，手術(shù)過程中轉(zhuǎn)為開腹；慢性膽囊炎組患者中，2例患者因為膽囊解剖結(jié)構(gòu)異常，手術(shù)過程中轉(zhuǎn)為開腹，兩組患者中轉(zhuǎn)開腹率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標比較

慢性膽囊炎組手術(shù)時間短于早期急性膽囊炎組，術(shù)中出血量高于早期急性膽囊炎組（P＜0.05）；兩組住院時間、首次排氣時間、腸道蠕動恢復時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組患者均無并發(fā)癥發(fā)生，見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標比較（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期指標比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 住院時間（d） 術(shù)后首次排氣時間（h）術(shù)后腸道功能恢復時間（h）慢性膽囊炎組 28 45.52±5.82 122.85±12.85 3.65±1.45 22.65±5.85 29.86±5.65早期急性膽囊炎組 34 56.59±6.52 102.56±11.52 3.79±0.96 21.96±6.35 26.96±5.82 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

急性膽囊炎是由于膽囊管阻塞和細菌侵襲而引起的膽囊炎癥[9]。本研究采用的腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)切口少，創(chuàng)傷小，感染風險低的優(yōu)勢，可促進患者術(shù)后康復以及術(shù)后腸胃功能恢復，并能緩解患者疼痛程度，降低其手術(shù)費用。手術(shù)過程中，通過縫線懸吊膽囊壺腹及膽囊底，最終構(gòu)成清晰三角，充分暴露患者膽囊三角，進而降低膽道損傷，并且臍部僅置入超聲刀及腹腔鏡，減少了1枚Trocar的使用，減少了器械間相互感染的風險，確保手術(shù)進行。

應(yīng)激反應(yīng)是人體受到損傷后自行產(chǎn)生的自我保護機制，可導致免疫功能損傷，而且引起一系列應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反 應(yīng)。

腹腔鏡膽囊手術(shù)過程中，因小血管損傷導致的出血可通過電凝進行處理。急性膽囊炎患者存在的充血，血管擴張癥狀，多與其炎癥病變程度以及膽囊床有關(guān)。在發(fā)病72 h以內(nèi)，膽囊炎患者常存在嚴重水腫，輕度充血[10]等臨床表現(xiàn)，因此，采用電凝可極易控制術(shù)中出血。利用冷水沖洗可進行止血，在三角區(qū)分離過程中能通過吸引器進行吸引的時候進行沖洗，而且進行鈍性分離，提高手術(shù)視野清晰程度，降低中轉(zhuǎn)開腹率[11]。

本研究早期急性膽囊炎組患者中，1例患者因為存在廣泛黏連，無法顯露，手術(shù)過程中轉(zhuǎn)為開腹；慢性膽囊炎患者中，2例患者因為膽囊解剖結(jié)構(gòu)異常，手術(shù)過程中轉(zhuǎn)為開腹，兩組患者中轉(zhuǎn)開腹率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。在腹腔鏡手術(shù)無法實施時，開腹手術(shù)是腹腔鏡手術(shù)的有效保障。慢性膽囊炎組患者手術(shù)時間短于早期急性膽囊炎組，術(shù)中出血量高于早期急性膽囊炎組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組住院時間、首次排氣時間、腸道蠕動恢復時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），兩組患者均無并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果表明，采用腹腔鏡手術(shù)治療早期急性膽囊炎時，效果優(yōu)于治療慢性膽囊炎，手術(shù)時間短，安全有效，與既往研究[12]一致。原因在于，急性膽囊炎患者在發(fā)病及病情演變期間可導致膽囊壁明顯變厚，促進血管擴張，甚至導致漿膜炎癥，然而在發(fā)病72 h以內(nèi)，患者黏連比較松，極易在手術(shù)過程中分離，采用腹腔鏡手術(shù)比較容易。但是在72 h以后，患者炎癥持續(xù)惡化，膽囊黏膜層水腫變得更加嚴重，質(zhì)地變得脆弱，增加積膿發(fā)生風險，周圍組織黏連致密，三角區(qū)變得更加紊亂，無法分辨膽囊結(jié)構(gòu)，進而延長手術(shù)時間。

綜上所述，采用腹腔鏡手術(shù)治療早期急性膽囊炎與慢性膽囊炎，在住院時間及術(shù)后胃腸道恢復方面的效果相當，但在治療早期急性膽囊炎時效果更佳，手術(shù)時間短，安全有效。