內鏡下黏膜切除術治療大腸息肉的療效及安全性研究

周春春 尹志勤

(溫州醫科大學 溫州 325000)

大腸息肉(polyps of the colon)作為一種臨床上較為常見的消化科疾病，亦為向腸腔內方向突出贅生物的總稱，一般高發于中老年群體，常以不明原因的腹瀉、腹脹、便秘、便血等情況為首發癥狀，其中腫瘤性贅生物屬于一種癌前期病變，是引發大腸癌的高危因素之一，因此需進行及時的干預性治療[1]。據不完全統計資料顯示，近些年來，隨著我國人民膳食習慣及膳食結構的改變，導致我國大腸息肉的發病率出現逐步上升事態，若不能夠進行積極的治療措施，極易影響患者的日常飲食與身心健康[2～3]。目前臨床上對于大腸息肉的治療方式，一般是以內鏡下的切除手術為主，其中傳統內鏡下息肉切除術雖然能夠通過摘除息肉的方式，減少大腸癌的發生幾率，但依然會存在穿孔、出血、感染等并發癥高發等問題，嚴重影響患者的治療效果與預后情況[4]。而內鏡下黏膜切除術(EMR)屬于一種微創手術的治療方式，是基于息肉高頻電切術與黏膜注射術的長期運用發展而來的，該種技術能夠使以往內鏡切除術的適應范圍逐漸擴大，不僅能夠達到較為理想的治療效果，同時能夠減少多種并發癥與意外事件的發生幾率，提高治療效果，改善預后情況[5]。本研究采用內鏡下息肉切除術與內鏡下黏膜切除術的治療方式，分別對大腸息肉患者進行治療，對比兩者的治療效果與安全性指標，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：

觀察病例為我醫院于2017年5月～2018年12月收治的大腸息肉患者86例，按就診順序隨機分為觀察組與對照組各43例。觀察組中男28例，女15例；年齡37～72歲，平均年齡(54.38±9.26)歲；息肉屬性：單發息肉30例，多發息肉13例；息肉直徑0.5～2.0cm，平均(1.13±0.29)cm。對照組中男30例，女13例；年齡35～75歲，平均年齡(55.68±10.33)歲；息肉屬性：單發息肉27例，多發息肉15例；息肉直徑0.5～2.0cm，平均(1.08±0.32)cm。兩組病例在一般情況比較上，無統計學意義(P>0.05)。

1.2 病例選擇標準：

納入標準：(1)兩組病例均需進行結腸鏡檢查確診為大腸息肉；(2)存在長期且原因不明的腹瀉、腹脹、便秘、便血等病史；(3)年齡≥18歲，且生命體征穩定；(4)15d內未服用相關性藥物。

排除標準：(1)雖診斷為大腸息肉，但存在手術禁忌癥；(2)存在感染性疾?。?3)存在免疫功能缺陷；(4)存在凝血功能障礙或具有出血傾向；(5)存在有明顯的精神狀態異常；(6)存在心、肝、腎等多種臟器功能不全。

1.3 治療方法：

術前準備：(1)器械選擇：包括電子結腸鏡(由日本Olympus生產，型號為CF-260，切割功率為30W，凝功率為50W，工作模式為電切混合模式)、圈套器、一次性黏膜注射針等；(2)常規準備：包括常規術前檢查、具體病情介紹、腸道準備等。

對照組：采用傳統內鏡下息肉切除術，以常規進鏡的方式至回腸末端處，再進行退鏡觀察以確定息肉位置，將圈套器套在息肉與正常黏膜組織的交界區域，并慢慢收緊圈套器，再充分勒緊后利用高頻電流切除息肉；同時需仔細觀察創面部位是否存在殘留息肉與活動性滲血的情況，若存在少量滲血可用去甲腎上腺素4mg或凝血酶2000～4000U進行創面沖洗，若存在大量滲血可用金屬鈦夾進行創面夾閉處理。

觀察組：采用內鏡下黏膜切除術，以常規方式確定息肉位置，在病變口側或肛側進針，直至息肉所在部位的黏膜下層，注射液為鹽酸異丙腎上腺素注射液(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021344)與亞甲藍(濟川藥業集團有限公司，國藥準字H20083164)的混合液，混合比例為1∶10000，總注射劑量為5～10mL，待病灶部位的黏膜隆起后，置入圈套器將其病灶周圍2mm范圍之內的黏膜組織全部套起，在充分收緊后切除，其切除組織包括病灶區域內的黏膜全層、大部分黏膜下層、大部分黏膜肌層；若發現息肉直徑>2cm或屬于扁平型，可以采用多次套取與多次切除的方式將其完全切除，同時若出現創面滲血的情況，其處理辦法與對照組相同。

術后指導：術后1～2d之內禁止飲食，且需要臥床休息，術后3～5d需進食無殘渣的半流食，術后5d后可正常飲食，但需以清淡飲食為主，不可食用易產生氣體的食物，并保持大便通暢。若發生穿孔需立即采取禁食、胃腸減壓、抗感染治療等處理；若合并腹膜炎時，需轉入外科進行及時治療。

1.4 觀察指標及療效評定

(1)臨床療效判定標準[6]：治愈：治療完成后3個月進行結腸鏡復查，檢查原病灶區域已經出現新生的黏膜上皮與肉芽組織，或已經形成瘢痕；顯效：原病灶區域無任何息肉殘留，且創面愈合情況良好，但新生黏膜組織未完全覆蓋；有效：原病灶區域內未見明顯的息肉殘留，亦未見明顯的腸道功能障礙與多種后遺癥(包括：出血、穿孔、感染等)；無效：未滿足上述標準，或對患者造成永久性損傷。

(2)手術安全及術后恢復指標：主要包括手術操作時間、術中出血量、術后開發飲食時間、術后住院時間等。

(3)術后并發癥情況：主要包括腹痛、出血、穿孔、感染等。

1.5 統計學方法：

2 結果

2.1 兩組臨床療效的比較

兩組病人在臨床療效的比較上，在完成全部治療后與對照組相比，觀察組的總有效與治愈情況均有一定程度的提高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效的比較[n(%)]

2.2 兩組手術安全及術后恢復指標的比較

兩組病人在手術操作時間、術中出血量、術后開發飲食時間、術后住院時間多方面的比較上，在完成全部治療后與對照組相比，觀察組均有一定的降低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術安全及術后恢復指標的比較

2.3 兩組術后并發癥情況的比較

兩組病人在術后并發癥情況的比較上，在完成全部治療后，兩組病人的腹痛、出血、穿孔、感染這幾項常見并發癥的發生情況單獨相比，并無統計學意義(P>0.05)；而在總發生率方面，在完成全部治療后與對照組相比，觀察組有一定的降低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后并發癥情況的比較[n(%)]

3 討論

大腸息肉作為消化科較為常見的疾病，其發病率隨著人口結構老齡化的問題不斷增高，同時由于在其初期并無明顯的典型臨床癥狀，導致絕大多數臨床患者不能夠及時發現本病，一般均是由于胃腸道癥狀或健康檢查所發現，因此早期的診斷與治療對于本病意義重大[7～8]。多種大腸息肉均會存在不同程度的癌變傾向，在這之中腺瘤性息肉的癌變率相對最高，能夠達到50%～70%左右，同時這一過程相對漫長，能夠達到5～10年左右，因此其發病相對隱秘，不易察覺，導致許多臨床病人不能在早期得到及時的救治[9～10]。同時經研究發現，臨床中為數較多的腺瘤性息肉，其癌變成因與其內所含有的絨毛狀成分及體積息息相關，兩者呈現正向相關性，也就是表明腺瘤性息肉的體積越大，且內所含有的絨毛狀成分越多，其癌變幾率相對越高，所以目前臨床上，在腸鏡過程中對大腸息肉進行積極的治療措施，得到廣大臨床工作者的認可，均認為可以減少及預防癌變的出現[11～12]。

目前臨床上對于大腸息肉的治療一般以結腸鏡下高頻電凝切除術為主，以視野清楚、操作簡便、切除迅速等特點被廣泛應用于臨床，其應用于亞蒂或有蒂隆起型的息肉時，具有極好的臨床效果，但在治療無蒂型的息肉組織或直徑小于1cm的息肉組織時，由于此種治療方式缺乏觸覺輔助的作用，使此種治療方式的切除深度難以精準的掌握，在其治療后多數會出現較為深的潰瘍面，而對于扁平型或較大型的息肉組織的治療，由于此種治療方式缺乏圈套的固定，極易導致息肉組織的殘留[13～14]，同時此種手術方式亦容易造成穿孔、出血等并發癥。

EMR作為一種以結腸鏡下電切除術與黏膜注射術相結合的新型術式，屬于微創手術之一，此種術式能夠在減少息肉治療所致的并發癥和意外事件的同時，將受術者的病變組織進行完整的切除與收回，有助于大腸癌的病理檢查與診斷，為進一步的臨床治療提供可靠的診斷依據[15]。同時經研究發現，此種術式還具備多種優勢：(1)并發穿孔的安全性方面，在黏膜組織下進行混合藥物(亞甲藍、腎上腺素、0.9%氯化鈉注射液進行混合)的注射，此種方式能夠將固有肌層與黏膜層進行完全的分離，同時提升其各組織層面的電阻情況，使電切除術中的高頻電流局限于病灶區域內的黏膜下層位置，增加其進入到肌層的難度，從而降低高頻電流對肌層所造成的損傷，提高術式的安全性，降低出血、潰瘍、穿孔等不良事件的發生率；(2)并發出血的安全性方面，腎上腺素作為一種臨床常用的藥物，可作用于α-受體，使其達到興奮的效果，使皮膚、粘膜血管、內臟小血管發生收縮，而在黏膜下直接注射腎上腺素，能夠起到預防出血的作用，從而降低病人術后并發出血的發生率；(3)取出組織的完整性，由于藥物的作用，使肌層與黏膜層進行了完全的分離，造成息肉組織局部區域的完全隆起，保證了電刀可以沿著隆起邊緣進行規則且連貫的切除動作，使息肉組織能夠被完整的切除且回收，能夠得到十分完整的病理標本，此種標本更易于進行病理檢驗，且得到的病理結果相對較為準確，使醫生能夠根據準確的病理檢查結果來制定更具有針對性的治療方案[16～18]。同時本項研究亦證實，觀察組所采用的治療術式，在治療大腸息肉時，不論是在臨床療效與術后并發癥情況方面，還是在手術安全及術后恢復指標方面，均要優于對照組，提示EMR在改善大腸息肉患者的癥狀與預后方面，有著無可替代的重要作用。

綜上所述，EMR治療大腸息肉時，與傳統的術式相比，其療效更為確切，安全性與預后情況較為理想，值得臨床推廣。