PDCA循環提高吸入劑正確率的臨床實踐

許震娟，周南香

（泰州市人民醫院呼吸危重癥醫學科，江蘇泰州225300）

吸入劑是呼吸內科常用的一類藥物，是指將藥物經特殊的給藥裝置進入肺部進而發揮局部或全身作用的給藥方式。吸入治療已被多國推薦作為防治哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等呼吸道疾病的首選給藥方法[1]。具有起效快、用量少、應用方便及全身不良反應少等特點[2]。但在使用過程中存在吸入技術不正確、藥物依從性差等問題，嚴重影響治療效果。國內的一項針對干粉吸入劑研究顯示：進行吸入治療的患者干預前沒有一位能夠完全正確使用吸入劑，但經過一次指導后正確率上升至50%，再次補充指導后正確率上升至87.2%，三次指導后正確率上升至91.3%[3]。根據調查，我科吸入劑使用正確率僅為38.64%，為了提高患者吸入劑的正確使用率，我科利用PDCA對吸入劑正確率進行改進。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 PDCA實施方法

1.1.1 成立質量控制（QCC）小組2018年1月科室成立QCC小組，組長由護士長擔任，成員由科室另外5名N2以上的護士擔任，并明確了各位組員的職責。護士長帶領病區QCC小組成員，共同收集資料，查找原因，組織全科護士討論，提出問題，制定改進措施。護士長負責該項目設計、措施制定檢查和總結，小組成員負責指導、督促護士實施改進措施和問題反饋，做好效果評價。

1.1.2 確定主題本次活動的主題是“提高呼吸科住院患者吸入劑使用的正確率”。選題理由，對醫生而言，提高了患者整體療效，更容易獲得患者認可；對患者而言，有效控制病情的發展，減少住院次數，縮短住院日，健康與經濟雙向收益；對護理人員而言，完善了護理理念，提升整體護理品質，提升患者滿意度，學會運用質量管理工具解決護理問題，時間為2018年1月～11月，活動計劃按周制定，將開展PDCA的活動步驟以甘特圖呈現。

1.1.3 現狀把握科室設計“使用吸入劑患者現狀調查表”，對我科2018年1月1日～4月30日入院的慢阻肺、支氣管哮喘中使用吸入劑的患者進行調查，分別從使用吸入劑的種類、年限、年齡、文化程度、經濟水平、對吸入劑相關知識的了解、掌握吸入劑使用的途徑、醫護人員宣教的頻次以及不能正確使用的原因等方面進行調查，同時進行吸入療法質量檢查評分，共檢查88例，男性患者56例，女性患者32例，年齡58歲～78歲，平均年齡（65.8±4.2）歲，慢性阻塞性肺疾病患者67例，支氣管哮喘患者21例，使用干粉吸入劑70例，定量吸入劑18例，其中合格數34例，不合格數54例。所有患者均表示住院期間接受過一次簡單的吸入劑指導，但接受過兩次以上指導的僅占8%，且所有患者均迫切希望能夠得到醫護人員的規范指導。

1.1.4 目標設定根據以上情況，組織QCC小組成員分析得出患者對吸入劑的相關知識了解程度差，但學習欲望強。醫護人員雖然對患者進行了吸入劑如何使用方面的指導，但宣教簡單，頻次低，未能評價患者的掌握情況，吸入劑使用的正確率低。通過討論，QCC小組成員擬定活動目標。第一階段：5月～7月，吸入劑使用正確率設定為≥85.00%，第二階段：8月～10月，吸入劑使用正確率設定為≥90%，這樣既能滿足患者的需求，也能提高護理人員的宣教力度和重視程度。

1.1.5 指標評價標準制定干粉（信必可、舒利迭、天晴速樂）和定量（沙丁安醇）吸入劑使用操作評分表，操作前后及操作分為12個步驟，每一個步驟為1分，滿分為12分，得分為滿分者定義為能夠正確使用吸入劑的患者。

1.1.6 要因分析全體QCC小組成員運用頭腦風暴法，分別從人員、管理、方法等環節對54例患者不能夠正確使用吸入劑的原因進行深入分析比較，結果發現有以下3種主要原因：（1）醫護宣教力度不夠，頻次低，未能做到反復宣教；（2）病人不能認識其重要性、依從性差；（3）吸入劑流程制定不夠詳細、規范。

1.1.7 對策擬定（1）針對醫生護士宣教力度不夠，開展由責任護士進行初步宣教，責任組長強化指導，護士長跟蹤檢查的方式，確保患者能夠正確掌握吸入劑的使用。同時，科室顯要位置放置吸入劑宣教操作流程圖展板和紙質版吸入劑的使用流程圖片，吧臺醒目位置放置科室所用吸入劑宣教視頻的二維碼，通過科室公眾號定期推送。運用口頭、文字、圖片、視頻、多媒體演示、定期召開患友會等多種宣教途徑對患者及家屬進行宣教，主動邀請患者家屬參與其中，使患者家屬掌握吸入劑的正確使用方法，方便及時為患者提供操作指導。

（2）針對病人不能認識其重要性、依從性差的原因幫助患者正確認識使用吸入劑的臨床意義及重要性，指導主動堅持用藥，提高患者用藥的重視程度。由管床醫生與患者進行溝通，告知患者病情進展與吸入劑使用的意義；由臨床藥師進行藥物指導，由責任護士堅持每日宣教，提高對吸入劑治療方法的認知，提高患者及家屬的依從性。

（3）針對吸入劑流程制定不夠詳細、規范，QCC小組討論制訂了各種吸入劑使用的流程，對護理人員進行吸入劑理論知識及流程方面的培訓及操作示范，確保人人過關。

（4）持續監測：責任組長每天對本組患者使用吸入劑的情況自查1～2次，發現問題及時向責任護士提出，護士長每周不定期對科室使用吸入劑患者進行抽檢，發現問題及時反饋并整改。將檢查結果在月底安全分析會上進行公示，根據檢查結果給予表揚獎勵與年終考核掛鉤，使各項監管制度在科室形成常規化。

1.1.8 對策實施與檢討（1）QCC小組成員通過評估患者出院時吸入劑的掌握率得出5月～7月吸入劑使用合格率平均為77.20%，未達到預期目標。

（2）QCC小組成員討論分析5月～7月不達標原因：患者吸入劑宣教指導內容不夠詳細規范；對于吸入劑使用不合格患者，未有效跟蹤指導。

（3）QCC小組成員通過討論制定下一步改進措施為細化統一吸入劑宣教，指導內容包括：1）吸入劑名稱、劑量、宣教的頻率、簡要的藥理作用、操作注意事項；2）宣教途徑為口頭指導、吸入劑宣教圖片、視頻及實物指導；3）指導次數≥3次；4）年齡≥65歲的患者需同時對家屬進行指導。

（4）具體宣教流程：1）醫生開具吸入劑醫囑，主班護士填寫治療卡，寫明床號、姓名、吸入劑的名稱、每次使用的劑量、每天吸入的次數等，由責任護士核對后執行；2）責任護士攜科室吸入裝置模型、宣教圖片至床邊對患者進行指導（第一次）；3）吸入劑到達病房后再次對患者進行指導（第二次）；4）患者第二天使用時再次評估指導（第三次），一般在第二日16:00前完成三次指導，并根據其掌握程度進行評分，根據患者掌握程度再次指導，直至患者完全掌握，未能達標需持續指導的患者填寫跟蹤記錄表，并在護士站記事欄上注明，做好交接班；責任組長、護士長抽查指導效果；5）責任護士每日根據醫囑做好吸入劑治療患者信息的登記，并在患者出院前再次評價患者掌握情況；6）每月指定專人進行數據統計，組織小組成員進行原因分析，制定改進措施，以便于進一步的落實改進。QCC小組成員通過評估患者出院時吸入劑的掌握率得出8月～10月吸入劑使用合格率92.16%，達到了預期目標。

1.2評價方法（1）評價2018年開展前（2018年1月～4月）及開展后（2018年5月～7月、8月～10月）住院患者吸入劑使用的正確率。（2）評價全體成員能力的改善情況。

1.3 統計學方法采用SPSS12.O軟件對數據進行描述性統計分析。

2 結果

2.1 PDCA開展前后患者吸入劑使用正確率，見表1

表1 PDCA開展前后患者吸入劑使用正確率比較

2.2 無形成果質量改進專項小組成員通過這次活動，工作的責任心、積極性、自信心、溝通協調能力、解決問題能力等方面都得到了提升。

3 討論

既往研究指出，一些患者對吸入劑使用方法掌握程度欠佳，使藥物不能充分發揮作用，影響療效，增加患者痛苦和經濟負擔。[4]通過對患者吸入劑使用開展PDCA活動，圍繞吸入劑使用存在的問題，運用科研思維，持續改進，制定吸入劑詳細使用流程，并將流程標準化，使護理人員對于吸入劑的指導更加具體規范。通過培訓、考核、參與流程改進等方式，護士觀念發生改變，主動宣教意識增強。對患者通過多元化健康宣教及反復評估宣教，提高了患者對吸入劑使用的認知度和配合度，從而提高吸入劑使用正確率[5]。科室通過PDCA活動進行集體討論、學習來解決問題，使科室成員上下互為一體，提升了科室管理水平和服務能力，為患者提供了優質護理服務，實現了醫療質量全面提升，值得推廣應用。