Prolift盆底重建術治療老年重度盆腔器官脫垂的臨床分析

向睿，葉禮翠，楊智玲，孟俠，劉海鳳，王靜依

成都醫學院第二附屬醫院·核工業四一六醫院婦產科，四川成都610000

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是各種原因導致盆腔臟器脫出于陰道口或陰道外，連鎖引發其他盆底器官位置和功能異常的1 種婦科疾病[1]。POP 可引起尿路功能和排便功能障礙，嚴重影響患者身心健康和生活質量。對于重度POP，目前主要采用手術治療，包括陰道半封閉術、陰式子宮切除聯合陰道前后壁修補術和盆底重建術等。Prolift 盆底重建術是1 種利用植入聚丙烯網片和吊帶重建盆底支撐力的微創手術，適合于年齡較大的重度POP 患者[2]。本文探討Prolift 盆底重建術治療老年重度POP 的臨床應用價值，為治療老年重度POP 提供方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年3月—2019年3月于成都醫學院第二附屬醫院接受住院治療的87 例重度POP 患者臨床資料，按治療方法差異分為觀察組（=44）和對照組（=43）。觀察組采取Prolift 盆底重建術治療，對照組采取傳統陰式子宮切除術及陰道前后壁修補術治療。2 組一般資料差異無統計學意義（＞0.05）。見表1。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）確診為POP[3]；（3）滿足盆底器官脫垂評估系統（POP—Q）評分法[4]評分為Ⅲ～Ⅳ度并接受手術治療；（4）臨床及隨訪資料完整。符合上述全部選項的病例納入本研究。排除標準：（1）處于泌尿生殖系統急性感染期；（2）有神經源性膀胱；（3）POP-Q 評分為Ⅰ～Ⅱ度；（4）無法耐受手術治療或既往存在子宮全切術史。符合上述任意1 選項的患者不納入本研究。本次研究得到我院醫學倫理委員會審批通過。

1.3 治療方法 對照組患者采用傳統陰式子宮切除術及陰道前后壁修補術治療，行氣管插管全身麻醉，取截石位。剪開膀胱后壁疏松組織。分離膀胱宮頸間隙，剪開膀胱子宮反折腹膜。切開宮頸黏膜后分離宮頸、陰道黏膜、子宮直腸窩腹膜、子宮直腸窩反折腹膜并，并向兩側延伸。于腹膜切口中點處縫線作為牽拉標志，鉗夾、切斷、縫扎子宮主韌帶、子宮骶韌帶、圓韌帶及卵巢固有韌帶，同法處理另一側后取出子宮。取出后對卵巢及殘端進行檢查，并縫合黏膜及陰道后壁，最后關閉盆腔及陰道。觀察組患者采用Prolift 盆底重建術治療，麻醉及體位同對照組。在距膀胱、宮頸附著1 厘米處切開陰道前壁，暴露閉孔。取兩側前后翼進行穿刺，以尿道與會陰縱褶外1 cm 相交處作為第一定點，以外側2 cm 處為第二定點，縱行切開陰道后壁。于6 點位置穿刺，置入導管，拉出聚丙烯材料網片（美國強生醫療器材有限公司Gynemesh 聚丙烯補片）兩側，網片走行于黏膜下。調整網片松緊度，縫合陰道壁和皮膚切口。

1.4 觀察指標與方法（1）手術指標：記錄手術時間、術中出血量、術后住院時間、保留導尿時間和術后殘余尿量等。（2）盆底肌力水平：術前及術后1年采用PHENIX USB 8 通道多功能神經電生理定量診斷仿生治療儀檢測盆底肌力。（3）生活質量：采用POP 生活質量問卷（P—QOL）量表[5]評估患者術前及術后健康狀況、生活影響、角色、社交、體力、個人關系、情緒、睡眠和脫垂嚴重程度等9 個維度，各維度評分范圍為0～100 分，分數越高表示生活質量越低。（4）并發癥及復發情況：觀察并發癥及隨訪期間內復發情況。

1.5 統計學分析 采用SPSS22.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較進行 檢驗；計數資料以例數和百分率表示，行2檢驗。＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組手術指標值比較 觀察組患者的手術時間明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，術后殘余尿量明顯多于對照組，差異均有統計學意義（＜0.05）。表2。

表1 2 組一般資料比較

表2 2 組手術指標值比較（±s）

表2 2 組手術指標值比較（±s）

注：與對照組比較，△＜0.05

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 術后住院時間（d） 保留導尿時間（d） 術后殘余尿量（mL）觀察組（ =44）對照組（ =43）85.39±4.31△109.79±5.61 103.71±71.35△135.39±72.39 6.83±1.10 6.59±1.17 4.31±1.25 4.53±1.17 50.19±4.39△35.31±3.57

2.2 2 組盆底肌力水平比較 2 組患者術前肌電位、盆底肌靜態張力、動態張力及收縮力水平差異均無統計學意義（＞0.05），但2 組患者術后1年肌電位、盆底肌靜態張力、動態張力及收縮力水平均較同組術前均明顯提升（＜0.05）；觀察組患者術后1年盆底肌靜態張力、動態張力及收縮力水平均較對照組術后1年提升（＜0.05）。表3。

2.3 2 組生活質量比較2 組患者術前健康狀況、生活狀況、角色、社交、體力、個人關系、情緒、睡眠及脫垂嚴重程度評分均差異均無統計學意義（＞0.05），但2 組患者術后1年健康狀況、生活狀況、角色、社交、體力、個人關系、情緒、睡眠及脫垂嚴重程度評分均明顯低于同組術前（＜0.05）；觀察組患者術后1年健康狀況、生活狀況、角色、社交、體力、個人關系、情緒、睡眠及脫垂嚴重程度評分均顯著低于對照組（＜0.05）。提示觀察組患者的生活質量高于對照組患者。見表4。

2.4 2 組并發癥及復發情況比較觀察組并發癥發生率及術后復發率均明顯低于對照組（＜0.05）。表5。

3 討論

絕經后老年人卵巢功能衰退，同時陰道壁組織韌性、穩定性及彈性等生物力學特性削弱，可引起或加重POP。楊雙祥[6]認為對于POP 的治療應以加強盆底結構的支撐力、恢復脫垂部位解剖位置及其生物學性能為主要目的。

傳統陰式子宮切除術聯合陰道前后壁修補是老年POP 患者常用療法，可恢復移位器官解剖位置，緩解尿失禁等伴隨癥狀[7]。但子宮切除術可破壞盆底結構的穩定性，患者術后盆底肌功能恢復欠佳，且該術式主要靠絲線縫合組織加強支撐力，造成組織張力較大，故術后復發率高。此外，陰道組織的破壞和瘢痕殘留亦可嚴重影響患者的生活質量。

表3 2 組盆底肌力水平比較（±s）

表3 2 組盆底肌力水平比較（±s）

注：與同組術前比較，△＜0.05；與對照組術后1年比較，▲＜0.05

收縮力（g/cm2）術前 術后1年觀察組 =44）對照組（ =43）組別肌電位（ V）術前 術后1年靜態張力（g/cm2）術前 術后1年動態張力（g/cm2）術前 術后1年9.91±1.98 9.83±1.93 13.31±2.21△11.53±2.17△101.39±31.26 102.17±31.71 162.35±36.97△▲134.14±34.59△175.39±16.34 176.94±16.53 229.36±52.31△▲201.13±48.91△181.31±52.36 185.17±53.55 259.36±63.71△▲217.43±59.67△

表4 2 組生活質量評分比較（±s，分）

表4 2 組生活質量評分比較（±s，分）

注：與同組術前比較，△＜0.05；與對照組術后1年比較，▲＜0.05

項目觀察組（ =44）術前 術后1年對照組（ =43）術前 術后1年健康狀況生活狀況角色體力社交個人關系情緒睡眠脫垂嚴重程度75.31±11.70 90.13±4.62 93.13±3.19 85.26±11.41 90.81±2.23 51.36±1.13 71.53±14.56 61.39±14.58 63.97±13.46 13.31±12.35△▲11.39±4.53△▲9.34±1.16△▲13.15±3.59△▲12.39±4.51△▲9.39±2.37△▲7.53±2.96△▲10.91±1.17△▲8.73±5.43△▲74.65±11.23 90.79±4.53 93.29±3.31 85.91±11.23 90.45±2.41 50.94±1.10 72.10±14.41 61.53±14.71 64.13±13.44 21.36±7.49△19.53±5.79△17.53±4.13△20.91±4.71△21.31±4.73△15.39±3.41△14.39±3.55△21.63±1.23△17.31±4.16

表5 2 組并發癥及復發情況比較[例（%）]

Profit 盆底重建術從3 個腔室修復盆底結構的缺陷，通過皮膚、皮下固定網片提升骶韌帶和肛提肌韌帶恢復移位臟器的解剖位置。有報道[8]認為該治療方法既能加固修復薄弱的盆底組織，又可為組織再生提供支撐，對達到前、中、后盆腔的重建，提高POP臨床治愈率有重要意義。其應用的修補網片更是由聚丙烯材料制成，具有抗感染性強、彈性好及良好的組織相容性等特點[9]。

本研究結果顯示，觀察組的手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，說明Profit 盆底重建術的方法更為簡單便捷，且手術創傷較少。而觀察組術后殘余尿量多于對照組，可能是由于網片改變膀胱頸位置、感染或置入異物產生的反應，這也從另一方面說明做好充足的術前準備，并不斷提高術者操作技術的重要性。進一步對2 組術后盆底肌力進行檢測發現，觀察組患者術后1年盆底肌靜態張力、動態張力及收縮力均較治療前及對照組提升，提示Prolift 盆底重建術可顯著促進盆腔臟器脫垂患者的盆底肌力恢復。同時，通過采用P—QOL 量表評估患者術前及術后生活質量，發現觀察組患者各項生活質量評分均低于對照組，說明兩種術式均可改善患者生活質量，但由于Prolift盆底重建術對老年POP 患者癥狀改善程度更好，對于生活質量的提升更為顯著，這也與該術式促進盆底肌力恢復有關。

然而，POP 盆底重建手術操作存在視覺盲區，術后易出現感染、出血、網片材料暴露和侵蝕等并發癥，且具有一定復雜性[10]。為降低觀察組患者術后相關并發癥，采取了下述手段：（1）術前用藥增加陰道厚度，充分利用水分離可保證陰道上皮完整，避免在陰道壁內放置網片，保證放置的網片位置正常，減少術中出血；（2）術中未切除看似多余的陰道壁，在縫合陰道壁時保持合適松緊度；（3）術后20 d 繼續使用陰道局部雌激素藥物，促進陰道黏膜生長，預防和減少網片侵蝕的發生；（4）要求手術醫師熟練掌握足夠的盆腔解剖知識和盆底重建手術操作；同時在選擇POP 患者手術方式時，也需綜合患者日常需求、健康情況、傾向性及盆底解剖缺陷部位等方面進行考慮，采取個體化、人性化的手術方式。故本研究隨訪中發現觀察組出現陰道前壁網片暴露1 例、聚丙烯網片侵蝕1 例，陰道殘端感染1 例，未見陰道殘端出血，發生率為6.81%，顯著低于對照組。本研究對于長期療效的調查存在局限性，由于本研究涉及的樣本數量少和時間有限，需進一步擴大樣本和延長隨訪時間完善本研究。

綜上，Prolift 盆底重建術治療老年POP，療效確切，創傷小，安全性高，在保留子宮的同時可完成盆底結構重建，促進盆底肌肉功能的恢復，可作為臨床治療老年POP 患者候選方案。