腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年膽囊結(jié)石的對(duì)比臨床研究

李依川，房仲平，蔣光富，朱倩

1.四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院肝膽外科，四川廣安638000；2.四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院胃腸外科，四川廣安638000；3.武警重慶總隊(duì)醫(yī)院老年科，重慶404100

膽囊結(jié)石是肝膽外科常見(jiàn)病，臨床表現(xiàn)為飽餐和油膩食物后上腹疼痛等癥狀[1]。臨床常采用膽囊切除術(shù)治療，但膽囊切除后可出現(xiàn)膽道損傷、腹脹和腹瀉等，不利于預(yù)后。老年患者免疫力較低，常合并多種基礎(chǔ)疾病，膽囊切除可對(duì)老年患者身體造成創(chuàng)傷[2]。隨著人們對(duì)膽囊切除后病理生理的認(rèn)識(shí)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)逐漸用于治療膽囊結(jié)石中，具有安全可靠及創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，且可減少并發(fā)癥發(fā)生率[3-4]。已有大量文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床效果，但這2 種手術(shù)方式的利弊尚無(wú)明確結(jié)論，特別是對(duì)于老年患者的療效尚不明確。因此，本研究對(duì)比腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年膽囊結(jié)石的療效及安全性，為膽囊結(jié)石患者的保膽與切膽的治療方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年03月—2019年03月四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院收治的110 例老年膽囊結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為觀(guān)察組（=60）和對(duì)照組（=50）。110 例患者中男65 例，女45 例，年齡為60～80 歲，平均年齡為（68.1±6.2）歲。觀(guān)察組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療，對(duì)照組采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為單純性膽囊結(jié)石，膽囊壁厚度＜4 mm，結(jié)石數(shù)量＜3 個(gè)，結(jié)石直徑＜3 cm；（2）年齡≥60歲；（3）臨床資料完整。符合上述全部選項(xiàng)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）器質(zhì)性疾病及凝血功能障礙；（2）有手術(shù)禁忌癥；（3）合并胰腺炎及可能影響肝功能疾病；（4）不能耐受氣腹；（5）臨床資料不完整。具備上述任意1 選項(xiàng)的病例不納入本研究。2 組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 治療方法2 組均完成術(shù)前檢查及準(zhǔn)備。對(duì)照組采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療：氣管插管全麻后取頭高腳底稍左傾仰臥位，于臍緣做弧形切口后插入，Trocar（套針）（10 mm）建立CO2氣腹，置入腹腔鏡探查腹腔，于劍突和右側(cè)肋緣下插入Trocar（5mm）探查膽囊外形和三角及膽總管解剖、膽囊。采用抓鉗鉗夾暴露膽囊，游離出膽囊管和膽囊動(dòng)脈后采用鈦夾進(jìn)行夾閉并將其離斷。分離膽囊床后剝離膽囊，止血后取出膽囊。無(wú)膽漏和出血后關(guān)閉腹腔。觀(guān)察組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行保膽取石術(shù)治療：氣管插管全麻后取頭高腳底稍左傾仰臥位，于臍緣做弧形切口后插入Trocar（10mm）建立CO2氣腹，置入腹腔鏡探查腹腔，于劍突和右側(cè)肋緣下插入Trocar（5 mm）探查膽囊外形和三角及膽總管解剖、膽囊。鉗夾暴露膽囊底部后于無(wú)血管區(qū)切開(kāi)，切口由膽囊結(jié)石大小決定，吸凈膽汁后，于劍突下Trocar 置入膽道鏡觀(guān)察結(jié)石，采用取石網(wǎng)籃取凈膽囊內(nèi)結(jié)石后使用膽道鏡檢查，膽囊壁無(wú)壁間結(jié)石和開(kāi)口處有膽汁流入后退出膽道鏡。可吸收線(xiàn)縫合底部切口，沖洗腹腔并放置引流管，無(wú)膽漏和出血后關(guān)閉腹腔。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)與方法 （1）NRS 評(píng)分：術(shù)后6 h、24 h及48 h 采用數(shù)字疼痛評(píng)估量表(NRS) 評(píng)估患者的疼痛程度[6]。NRS 評(píng)分等級(jí)：0=無(wú)痛；1～4=輕度疼痛；5～6 分=重度疼痛；7～9=重度疼痛，10=劇痛。（2）生化指標(biāo)：術(shù)后即刻以及術(shù)后3 d 采靜脈血3 mL，離心沉淀細(xì)胞，采用全自動(dòng)生化儀測(cè)定COR、CRP、ALT、AST、TBIL、TP 和ALP 水平；采用雅培越捷型血糖儀采指血測(cè)患者血糖。（3）圍術(shù)期指標(biāo)值：記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率。（4）復(fù)發(fā)率：對(duì)患者進(jìn)行2年的門(mén)診隨訪(fǎng)，記錄復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，多組時(shí)間點(diǎn)采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組圍術(shù)期指標(biāo)值比較 觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（＜0.05）；2 組術(shù)中出血量、胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 2 組NRS 評(píng)分比較 觀(guān)察組術(shù)后6 h、24 h 及48 h的NRS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 2 組肝功能指標(biāo)值比較2 組術(shù)前肝功能指標(biāo)值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；2 組術(shù)后即刻肝功能指標(biāo)值均較同組治療前升高（＜0.05）；2 組術(shù)后3 d 肝功能指標(biāo)值較同組術(shù)后即刻降低（＜0.05）；2 組術(shù)后即刻和術(shù)后3 d 肝功能指標(biāo)值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 2 組應(yīng)激指標(biāo)值比較2 組術(shù)前應(yīng)激指標(biāo)值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），2 組術(shù)后即刻應(yīng)激指標(biāo)較同組治療前均顯著升高（＜0.05）；2 組術(shù)后3 d 應(yīng)激指標(biāo)較同組術(shù)后即刻降低（＜0.05）；觀(guān)察組術(shù)后即刻和術(shù)后3 d 血糖、COR、CRP 水平均低于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)（＜0.05）。見(jiàn)表5。

2.5 2 組并發(fā)癥發(fā)生比較 2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見(jiàn)表6。

表1 2 組一般資料比較

表2 2 組圍術(shù)期指標(biāo)值比較（±s）

表2 2 組圍術(shù)期指標(biāo)值比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，△＜0.05、▲＞0.05

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）觀(guān)察組（ =60）對(duì)照組（ =50）66.75±11.44△51.6±9.45 13.62±3.63▲14.60±4.55 15.62±4.23▲17.05±5.54 5.65±0.72▲6.46±0.68

表3 2 組NRS 評(píng)分比較（±s，分）

表3 2 組NRS 評(píng)分比較（±s，分）

注：與對(duì)照組比較，▲＜0.05

組別 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h觀(guān)察組（ =60）對(duì)照組（ =50）3.32±1.55▲4.71±1.69 4.12±1.63▲5.28±2.01 2.08±0.31▲images/BZ_54_536_1694_538_1696.png3.52±0.50

表4 2 組肝功能指標(biāo)值比較（±s）

表4 2 組肝功能指標(biāo)值比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*＜0.05；與同組術(shù)后即刻比較，#＜0.05

組別 時(shí)間 ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（g/L） ALP（U/L） TP（g/L）觀(guān)察組（ =60）對(duì)照組（ =50）術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后3 d術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后3 d 18.74±6.23 32.62±11.18*19.05±7.14#17.89±6.201 31.85±10.06*20.63±7.18#16.42±5.80 30.51±9.33*16.28±6.04#15.87±5.74 31.79±10.12*17.54±6.36#15.62±4.98 19.38±7.12*13.23±5.19#16.27±5.02 20.39±8.04*14.52±6.77#65.74±10.05 86.23±13.40*66.14±11.59#65.53±10.88 87.34±14.08*67.29±11.84#76.55±8.04 86.85±10.37*79.27±9.33#77.14±8.11 88.05±11.54*80.93±10.61#

表5 2 組應(yīng)激指標(biāo)值比較（±s）

表5 2 組應(yīng)激指標(biāo)值比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*＜0.05；與同組術(shù)后即刻比較，#＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，▲＜0.05

組別 時(shí)間 血糖（mmol/L） COR（ng/mL） CRP（mgL）觀(guān)察組（ =60）對(duì)照組（ =50）術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后3 d術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后3 d 5.01±1.33 6.45±1.52*▲5.40±1.28#▲4.92±1.74 7.32±1.56*6.24±7.33#193.28±25.33 213.60±30.29*▲191.34±24.05#▲192.55±25.17 221.74±35.02*208.56±30.22#6.52±1.32 32.67±8.75*▲11.45±5.30#▲6.57±1.35 40.52±10.95*21.53±7.11#

2.6 2 組復(fù)發(fā)比較 對(duì)2 組患者術(shù)后進(jìn)行2年門(mén)診隨訪(fǎng)，2 組患者均無(wú)失訪(fǎng)，平均隨訪(fǎng)時(shí)間為（12.12±10.3）個(gè)月；行B 超發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組有2 例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率3.33%，對(duì)照組無(wú)復(fù)發(fā)，2 組復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

表6 2 組并發(fā)癥發(fā)生比較［例（%）］

3 討論

隨著人口老齡化加速，老年膽囊結(jié)石患者發(fā)病率逐漸升高，據(jù)報(bào)道[7]，我國(guó)膽結(jié)石發(fā)病率高達(dá)10%～20%。同時(shí)由于老年人各器官功能衰退，且合并基礎(chǔ)疾病較多，容易并發(fā)疾病如膽囊炎，甚至癌變，因此積極尋求有效的治療顯得尤為重要[8-9]。

腹腔鏡術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作檢點(diǎn)及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，被公認(rèn)為是治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。但隨著臨床不斷實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡膽囊切除后可導(dǎo)致腹脹腹瀉和反流性食管炎，可能造成膽道損傷，因此存在局限性[10-11]。近年來(lái)，隨著人們對(duì)膽囊功能的不斷探索，認(rèn)為到膽囊作為儲(chǔ)存和排出膽汁的重要器官，可調(diào)節(jié)膽管內(nèi)壓力，提高免疫功能，因此越來(lái)越多的學(xué)者提倡保膽取石術(shù)[12]。隨著膽道鏡和腹腔鏡技術(shù)的提升，膽道鏡和腹腔鏡技術(shù)逐漸用于治療膽囊結(jié)石，可保留腸道系統(tǒng)的完整性和功能，其中腹腔鏡可觀(guān)察膽囊及與周?chē)M織的關(guān)系，無(wú)需解剖膽囊三角，可減輕對(duì)腹腔臟器的干擾[13]。而膽道鏡可清晰觀(guān)察膽囊、結(jié)石及膽囊管的形態(tài)，在膽道鏡直視下經(jīng)取石網(wǎng)籃、取石鉗及超聲等取石，有利于取凈結(jié)石，減少結(jié)石殘留[14]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)雖然延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但術(shù)中出血量、胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間與腹腔鏡膽囊切除術(shù)比較無(wú)差異。

手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)是受到刺激而產(chǎn)生的非特異性表現(xiàn)，手術(shù)刺激可導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)軸和交感神經(jīng)興奮而血管緊張素可改變多種細(xì)胞因子，引起應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者的預(yù)后[15]。腎上腺素增加可導(dǎo)致血糖、COR和CRP 升高，其中血糖為活動(dòng)所需能量，其水平變化受多種激素調(diào)節(jié)，手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)可加快糖異生，而細(xì)胞對(duì)糖利用下降，從而使血糖水平升高；COR 由腎上腺素分泌，在應(yīng)激源刺激下COR 水平上升；CRP 是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，可促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬和激活補(bǔ)體[16]。本研究的結(jié)果顯示，2 組術(shù)后即刻血糖、COR、CRP 水平均比術(shù)前升高，但術(shù)后3 d 降低，可能與腹腔鏡下手術(shù)過(guò)程中建立氣腹及電刀的操作對(duì)肝臟產(chǎn)生影響有關(guān)，且觀(guān)察組術(shù)后即刻指標(biāo)和術(shù)后3 d 血糖、COR、CRP 水平均低于對(duì)照組，說(shuō)明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)對(duì)機(jī)體影響較腹腔鏡膽囊切除術(shù)降低，可降低血糖、COR 和CRP 水平，這是由于腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較小，可降低應(yīng)激反應(yīng)，且術(shù)后并發(fā)較低，有利于促進(jìn)患者恢復(fù)，對(duì)于老年患者較為安全。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，2 組術(shù)后即刻較治療前肝功能指標(biāo)均升高，術(shù)后3 d 肝功能指標(biāo)較術(shù)后即刻降低，分析可能原因是其與氣腹損傷、電熱損傷、麻醉藥品及炎性水腫等因素有關(guān)。2 組即刻指標(biāo)和術(shù)后3 d 的ALT、AST、TBIL、TP、ALP 水平無(wú)顯著差異，與陳濤[17]報(bào)道一致，說(shuō)明2 種手術(shù)方式均對(duì)肝功能無(wú)明顯不良影響。據(jù)姜波的報(bào)道顯示，膽囊患者術(shù)后腹瀉腹脹、消化液反流及膽總管結(jié)石發(fā)生率高于保留膽囊患者[18]。而本研究顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與納入樣本量較少有關(guān)，提示2 種屬式術(shù)安全均高，有利于促進(jìn)患者預(yù)后。同時(shí)本研究對(duì)患者進(jìn)行2年的隨訪(fǎng)，結(jié)果顯示，觀(guān)察組2 例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率3.33%；對(duì)照組無(wú)復(fù)發(fā)，但2 組復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示2 種手術(shù)方式遠(yuǎn)期療效均較好。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年膽囊結(jié)石，患者的肝功能無(wú)明顯不良影響，但腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)可緩解患者的疼痛程度，降低患者的應(yīng)激反應(yīng)。但本研究為回顧性分析，納入例數(shù)較小，結(jié)論尚需后續(xù)深入研究并驗(yàn)證，腹為推廣應(yīng)用腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療老年膽囊結(jié)石提供依據(jù)。