常規(guī)超聲心動圖聯(lián)合BODE指數(shù)在老年慢性阻塞性肺疾病患者心肺功能評估中的應(yīng)用價值

王冬, 施心奕，莫為春，張志華

1.上海市金山區(qū)漕涇社區(qū)衛(wèi)生中心，上海201507；2.復旦大學附屬金山醫(yī)院急危重病中心，上海201508；3.復旦大學附屬金山醫(yī)院心臟超聲科, 上海201508

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以氣流阻塞為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，可進展為肺源性心臟病和呼吸衰竭，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和健康，其患病率、致死率和致殘率逐年增高，尤其是老年患者。目前，COPD 診治已經(jīng)成為各國醫(yī)療的主要負擔之一[1-2]。影響COPD的預后因素除外肺功能減退及反復并發(fā)肺部感染，心臟功能的損害也是重要的原因。然而，出現(xiàn)明顯心功能不全表現(xiàn)往往處于疾病的中晚期，治療往往效果甚微。因此，對COPD 病情的準確判斷有助于早期診斷及治療，有效降低致死率和致殘率。本研究針對老年COPD 患者超聲心動圖及BODE 指數(shù)的變化進行分析，旨在闡明超聲心動圖及BODE 指數(shù)聯(lián)合檢測在老年COPD 患者的心肺功能評估中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年12月復旦大學附屬金山醫(yī)院隨訪的穩(wěn)定期老年COPD 患者101例作COPD 組，其中男性58 例，女性43 例，年齡為60～86 歲，平均年齡為（68.1±6.3）歲。同時選取25例年齡和性別匹配的健康體檢者作為對照組，其中男性13 例，女性12 例，年齡為60～82 歲，平均年齡為（67.4±5.1）歲。COPD 診斷標準按照2017年美國國立心、肺、血液研究所（NHLB）和WHO 共同發(fā)表的《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》（Global Initiative for ChronicObstructive LungDisease，GOLD）[3]，根據(jù)肺功能分級，急性加重史與癥狀評估，將COPD 組分為A亞組（=25）、B 亞組（=25）、C 亞組（=25）和D亞組（=2）。排除病例：（1）肺結(jié)核、肺癌、支氣管擴張等及其他肺限制性通氣功能障礙患者；（2）高血壓、冠心病、神經(jīng)、內(nèi)分泌和腎臟疾病等疾患；（3）圖像質(zhì)量不理想及不能配合檢查者。具備上述任意1項的病例不納入本研究。所有入選病例在隨訪期間，均屬于COPD 的臨床穩(wěn)定期，臨床穩(wěn)定期被限定為4周內(nèi)無急性發(fā)作及未改變治療方案。

1.2 檢測指標與方法（1）超聲心動圖檢查：采用GE Vivid 7 超聲診斷儀，M3S，探頭頻率2～4 MHz，根據(jù)歐洲超聲心動圖學會推薦指南[4]，采用雙平面Simpson法測量左室射血分數(shù)（LVEF），并于收縮、舒張末期描繪右室面積, 計算右室面積變化率（FAC), 并根據(jù)簡化Simpson 公式計算右室射血分數(shù)（RVEF)。（2）BODE 指數(shù)評估：按Celli 等[5]提出的方法計分：①體質(zhì)量指數(shù)（body-mass indes，B），記錄患者身高（m）、體重（kg），計算體質(zhì)量指數(shù)（BMI=體重/身高2）；②氣流阻塞程度（degree of airflow obstruction,O）：采用意大利COSMED Quark PFT Ergo 肺功能儀,質(zhì)控達到ATS 標準測量肺功能；③呼吸困難程度(dyspnea, D)，按照英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難表(MMRC)[6]評估。0 分：除過度活動勞力外, 無氣短的呼吸問題；1 分：平地行走或上略斜坡時有氣短問題；2 分：因氣短較同齡人平地行走得慢或以自己的步伐行走于平地時不得不停下呼吸；3 分：平地行走行走幾分鐘后需停下呼吸；4 分：氣短不能離開家或穿衣、脫衣時氣短。④運動能力(exercise capacity,E)，按照美國胸科協(xié)會（ATS）制定指南[7]行6 分鐘步行距離(6MWD) 測試。測定在室內(nèi)一條長50 m 的道路進行, 2 次6 分鐘步行試驗的距離, 取最佳值。4個變量的得分總和即為BODE 指數(shù)評分（0～10 分）；共分為4 級：1 級（0～2 分）、2 級（3～4 分）、3 級（5～6 分）和4 級（7～10 分）。見表1。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示, 正態(tài)分布的計量資料采用t 檢驗，偏態(tài)分布的計量資料采用非參數(shù)U檢驗；多組間均數(shù)比較采用One-Way ANOVA檢驗；方差齊性采用LSD-t 檢驗，方差不齊采用Tamhane's 檢驗進行兩兩比較。計數(shù)資料采用頻數(shù)及構(gòu)成比表示，采用檢驗、Pearson Chi-square 及Fisher 法檢驗；兩參數(shù)間相關(guān)性比較采用直線相關(guān)分析＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 COPD 各組與對照組的一般資料 比較 COPD 各組與對照組的一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表2。

2.2 COPD 各組與對照組心肺功能指標比較COPD 組及對照組間BMI 無明顯差異；MMRC 及BODE 指數(shù)隨COPD 嚴重程度明顯升高，而6MWD 明顯降低。D 亞組COPD 患者RVEF 明顯降低；C 亞組、D 亞組COPD 患者LVEF 明顯低于其他COPD 亞組；B 亞組、C 亞組與D 亞組COPD 患者FAC 明顯低于對照組及A 亞組COPD 患者，并隨著分級程度加重而降低。見表3。

2.3 相關(guān)性分析BODE 指數(shù)與LVEF、FAC 均呈負相關(guān)（rLVEF=0.881，rFAC=0.732，＜0.05）。

3 討論

COPD是一種嚴重危害健康的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，目前已經(jīng)成為醫(yī)學界關(guān)注的重要問題之一。心臟功能的損害是影響COPD患者預后的重要因素，隨著COPD患者病情的發(fā)展，COPD 患者出現(xiàn)肺動脈壓力及右心壓力負荷的升高，如果進一步出現(xiàn)右心功能衰竭則就會伴有較高的死亡率[8]，因此早期準確評價COPD 患者的心臟功能，尤其是老年患者顯得尤為重要[9]。

臨床評價心臟功能的指標很多，包括B 型納尿肽(BNP) 等血液生化指標、常規(guī)心臟超聲檢查及有創(chuàng)漂浮導管檢查等。其中超聲心動圖因無創(chuàng)、便捷、直觀和可重復性強等特點，且能較好地反應(yīng)心臟的收縮功能和舒張功能，所以是臨床比較常用的檢測評估手段。心臟超聲參數(shù)指標中FAC 與RVEF 均反映右心室收縮功能，其中FAC 更可作為房顫、心梗后患者死亡和心力衰竭風險的獨立預測因子[10-11]。

表1 BODE 指數(shù)評分標準

表2 COPD 各亞組與對照組的一般資料比較

表3 COPD 各亞組超聲心動圖參數(shù)及BODE 指數(shù)比較

本研究發(fā)現(xiàn)，B 亞組等級以上的老年COPD 患者，其LVEF、RVEF 及FAC 等出現(xiàn)不同程度的減低，D 亞組COPD 患者的各項心臟超聲參數(shù)降低更明顯，這主要與COPD 患者長期缺氧、高碳酸血和肺動脈高壓等有關(guān)；COPD 患者病情長期的進展，呼吸功能的減弱，氧分壓降低，二氧化碳潴留，最終導致心肌細胞缺氧、肺血管分流、右心功能衰竭或者并發(fā)左心衰竭等晚期癥狀。COPD 患者左心功能的改變還沒有被足夠地重視，但也引起許多學者的興趣，其發(fā)病的機制比較復雜，可能主要與長期慢性缺氧、肺血管阻力改變、氣流受限、胸內(nèi)壓增高、心室間的互相依賴關(guān)系及彈性蛋白的降解相關(guān)；晚期出現(xiàn)的各種癥狀都與本研究的超聲所檢測的參數(shù)變化相符。

然而，對于老年COPD 患者早期心功能評價常規(guī)超聲心動圖尚顯不足。從本研究中可知，右室射血分數(shù)、左室射血分數(shù)及右室面積變化率在A 亞組和B 亞組COPD 患者中組間基本無明顯差異，與對照組也無明顯差異。臨床工作中也發(fā)現(xiàn)這類COPD 患者除非受到急性的呼吸道感染或者過度勞作后，患者可能會出現(xiàn)COPD 的急性發(fā)作；而在平常的生活中患者無明顯的活動受限，生活能自理，甚至可以參加體力勞動或者社會工作。這些臨床和實際的表現(xiàn)和本研究的常規(guī)超聲心動圖所檢測的結(jié)果相符。但是，有研究顯示輕度和中度COPD 患者的心臟功能已經(jīng)發(fā)生異常，只是這些異常比較輕微[12]。

BODE 指數(shù)結(jié)合了COPD 患者的實際運動能力（6 分鐘步行距離）、患者的臨床的癥狀（呼吸困難的評定）、肺功能檢查的基本指標（第1 秒用力呼氣容積）以及一般營養(yǎng)情況（體質(zhì)量指數(shù)），包括了功能性指標及生理學方面的指標，是近年來評估COPD 患者疾病程度及預后的新指標。BODE 指數(shù)越高，提示患者預后越差。本研究通過不同程度老年COPD 患者的BODE 指數(shù)進行比較，并與LVEF 及FAC 進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示老年COPD 患者BODE 指數(shù)隨著病情分級程度的升高而升高，其中MMRC及BODE指數(shù)隨COPD 嚴重程度加重明顯升高，而6MWT 明顯降低，提示BODE 指數(shù)能有效評價老年COPD 的不同程度，而且和常規(guī)心臟超聲指標進行的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，BODE 指數(shù)與LVEF、FAC 均呈負相關(guān)，說明BODE 指數(shù)越高，老年COPD 患者病情越重，而且老年COPD患者的左室射血分數(shù)及右室面積變化率越低，表明老年COPD 患者的心臟功能越差。由此提示常規(guī)超聲心動圖結(jié)合BODE 指數(shù)能為COPD 患者的心臟功能的評估及病情嚴重程度提供參考。但本研究也存在一定不足之處，比如樣本例數(shù)較少，今后要擴大樣本量，對BODE 指數(shù)與常規(guī)超聲心動圖相結(jié)合的方法在老年COPD患者的預后的評估價值盡心更深入研究，為這種方法在COPD 臨床評估上得到推廣應(yīng)用提供依據(jù)。