DESH評分預測特發性正常壓力腦積水腦脊液放液試驗的效果

方旭昊，舒衛權，何文杰，陳武飛，常杰，鄭潔皎，滑炎卿,5，毛仁玲,5

1.復旦大學附屬華東醫院神經外科，上海200040；2.復旦大學附屬華東醫院醫學影像科，上海200040；3.復旦大學附屬華東醫院神經內科，上海200040；4.復旦大學附屬華東醫院康復醫學科，上海200040；5.上海市老年醫學臨床重點實驗室，上海200040

特發性正常壓力腦積水（idiopathic normal pressure hydrocephalus, iNPH）是一種原因不明的，以步態障礙、認知功能損害和尿失禁為主要臨床特征的疾病，影像學檢查提示腦室擴大但腦脊液壓力位于正常范圍[1-3]。診斷為iNPH 的患者可通過腦脊液分流手術使臨床癥狀得到不同程度改善[4-5]。

蛛網膜下腔不成比例擴大的腦積水（disproportionately enlarged subarachnoid space hydrocephalus,DESH）被認為是iNPH 的特征性表現[2,6-7]。鑒于DESH是定性而非定量指標，Shinoda 等[8]基于磁共振成像對DESH 的5 個特點進行量化并制定了評分量表。腦脊液放液試驗是一種有創操作，是iNPH 診斷的金標準[1-3]。然而目前臨床可疑iNPH 患者DESH 評分與腦脊液放液試驗結果之間的關系尚無研究。本研究回顧性分析了46 例臨床可疑iNPH 患者病例資料，探討DESH 評分預測腦脊液放液試驗效果的應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入標準：（1）頭顱CT 示腦室擴大，Evans'指數＞0.3；（2）臨床表現為步態障礙、認知障礙及排尿障礙三聯征中的2 種或3 種；（3）年齡≥60歲；（4）自愿接受腦脊液放液試驗。排除標準：（1）頭顱CT 示腦脊液循環受阻；（2）臨床病史中有明確的腦外傷、腦出血或顱內感染等；（3）無法行步態及認知測試者；（4）影像資料不全者。

2016年1月—2017年4月，華東醫院神經外科就診的臨床可疑iNPH 患者61 例，根據排除標準最終納入46 例。年齡60～85 歲，平均（71.7±6.3）歲，其中男性28 例、女性18 例，病程3.2年（0.5～7年）。所有患者均有不同程度的步態障礙，40 例存在一定程度的認知功能障礙，39 例存在不同程度的排尿功能障礙。46 例患者的DESH 評分為（4.42±1.93）分，Evans'指數（0.35±0.04），胼胝體角（70.8±23.3）°，43 例患者的胼胝體角≤100°。

1.2 臨床評估指標 腦脊液放液試驗前、后分別評估患者的步態功能、認知功能和特發性正常壓力腦積水分級評分（idiopathic normal pressure hydrocephalus grading scale, iNPHGS）[9]。

1.2.1 步態功能評估 由2 位專業的神經科、康復科醫師完成3 m 計時起立行走試驗（3 m-timed up and go test, 3 m-TUG）[2,10]。測量患者從椅子上站起后以日常步行狀態或輔助狀態直線行走3 m，然后返回到原位坐下所需的時間。有效測量3 次，取平均值。

1.2.2 認知功能評估 由神經科、康復科醫師完成簡易精神狀態檢查（mini-mental state examination, MMSE）[10]，MMSE 通常用于iNPH 患者的認知功能評估。

1.2.3 iNPHGS 由神經內科、康復科醫師共同查閱病史，達成一致意見評估患者的步態、認知、排尿3 大臨床癥狀的單項評分及總分。單項評分0 分表示正常，1 分表示主觀異常而客觀檢測無異常，2、3、4 分分別表示輕、中、重度異常。

1.3 腦脊液放液試驗及評估[11]患者右側臥位，頷首、屈膝，以后正中線L3～L4 為穿刺點，消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，取9 號腰穿針穿刺，進針至有突破感后拔出針芯，可見清亮液體。囑患者放松，取測壓管測壓，緩慢放出腦脊液30mL，若腦脊液不足30mL，則放液至壓力為0 mmH2O 止。拔針，傷口貼敷料，囑患者平臥休息。

（1）TUG 改善≥10%；（2）MMSE 評分增加≥3分；（3）iNPHGS 評分下降≥1 分，出現以上任1 項變化者評定為腦脊液放液試驗陽性組，余為腦脊液放液試驗陰性組[11]。腦脊液放液試驗陽性者是患者行腦積水分流手術的指征，陰性者不具備手術指征。對于分流術后患者進行3 個月門診隨訪。

1.4 DESH 分級評分[8]共5 項量化指標，每項評分0～2 分，總分為10 分。DESH 評分由2 名影像科醫師和1 名神經外科醫師在去除患者信息下完成。如果某項評分存在分歧，則討論后確定最終評分。見圖1。

1.4.1 腦室擴大 用Evans'指數[12]即頭顱CT 橫斷位上孟氏孔平面兩側側腦室前角間最大距離與相同層面最大顱內徑的比值。Evans'指數＜0.3 為正常；0.3≤Evans'指數≤0.35 為輕度擴大；Evans'指數＞0.35 為擴大。

1.4.2 側裂池擴大 采用沿腦干中心重建且與腦干成角的冠狀位層面頭顱CT 評估[13]。側裂池正常或狹窄為0 分；側裂池輕度擴大或單側擴大為1 分；雙側側裂池擴大為2 分。

1.4.3 大腦高凸面及中線的蛛網膜下腔狹窄 采用橫斷位或冠狀位頭顱CT 進行評估[13-16]。無狹窄或擴張為0 分；輕度狹窄為1 分；明顯狹窄為2 分。

1.4.4 胼胝體角 在前后聯合平面垂直的冠狀面頭顱CT上，測量后聯合與兩側側腦室內側緣的夾角[6-7]。胼胝體角＞100°為0 分；90°≤胼胝體角≤100°為1 分；胼胝體角＜90°為2 分。

1.4.5 局部腦溝增寬[8]在橫斷位、矢狀位及冠狀位頭顱CT 上均可以測量。無局部腦溝擴大為0 分；少數局部腦溝擴大為1 分；較多局部腦溝擴大為2 分。

1.5 統計學方法 應用SPSS 24.0 進行統計分析，計量資料若正態分布用均數±標準差（±s）表示，采用檢驗；非正態分布的計量資料用中位數（四分位間距）表示，采用非參數分析＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組臨床評估指標比較 根據腦脊液放液試驗結果，腦脊液放液試驗陽性27 例、陰性19 例。陽性組與陰性組在年齡、病程、TUG、MMSE、iNPHGS 步態、iNPHGS 認知、iNPHGS 排尿、iNPHGS 總分及腰穿開放壓力等方面，差異均無統計學意義。見表1。

2.2 2 組DESH 比較 腦脊液放液試驗陽性組的DESH評分高于陰性組，差異有統計學意義（=0.001）；腦脊液放液試驗陽性組Evans'指數大于陰性組，胼胝體角小于陰性組，但差異無統計學意義。見表2。

表1 2 組臨床評估指標比較（±s）

表1 2 組臨床評估指標比較（±s）

項目 陰性（ =19） 陽性（ =27）images/BZ_83_1782_2536_1808_2560.pngimages/BZ_83_2079_2536_2101_2560.png年齡（歲）病程（年）TUG（s）MMSE（分）iNPHGS（分）步態認知排尿總分開放壓力（mmH2O）71.1±6.8（60～83）3.20（0.50,6.00）20.64±5.73 17.82±6.21 2.33±0.59 2.28±0.96 1.67±0.91 6.28±1.57 14.42±2.33 72.1±6.0（60～84）3.25（0.60,7.00）20.91±4.72 17.44±7.20 2.57±0.60 2.67±0.73 1.67±0.91 7.05±1.98 15.10±1.91-0.510-0.085 0.310-0.056-1.337-1.280-0.045-1.335-0.938 0.610 0.932 0.757 0.955 0.181 0.201 0.964 0.182 0.348

表2 2 組DESH 比較（±s）

表2 2 組DESH 比較（±s）

項目 陰性（ =19）陽性（ =27）images/BZ_83_974_506_1000_530.pngimages/BZ_83_1106_506_1128_530.pngDESH（分）Evans'指數胼胝體角（°）3.32±1.22 0.34±0.03 79.12±21.81 5.33±1.81 0.35±0.04 63.84±22.82-3.262-0.535-1.945 0.001 0.592 0.052

2.3 隨訪結果 27 例腦脊液放液試驗陽性組的患者中，21 例行腦脊液分流術，術后3 個月臨床癥狀均有改善，其余6 例由于種種原因未行手術治療。19 例陰性組的患者中，5 例后續行腰穿持續引流試驗，未表現出陽性結果，陰性組患者均未行腦脊液分流手術。

3 討論

iNPH的老年患者如果能夠得到早期診斷和治療，其癥狀可以被逆轉，生活質量得到提高。國際和日本iNPH 指南均推薦腰穿腦脊液放液試驗作為該病早期診斷的重要依據[1-2]。雖然腰穿作為一種常規操作被廣泛應用，但它畢竟是一種有創操作，如操作不當對于患者有一定的傷害[17]。

DESH 由Kitagaki 等[16]在1998年首次報道，包括腦室擴大、側裂池擴大、大腦高凸面及中線的蛛網膜下腔狹窄和局灶性腦溝擴大。傳統意義上，DESH是定性指標而非定量指標，這一缺點限制了其被進一步擴大應用。Shinoda 等[8]在前期研究基礎上，基于頭顱磁共振成像，對DESH 中5 個影像特征進行定量分析，制定了評分量表。然而國內目前對于臨床可疑iNPH 患者DESH 評分與腦脊液放液試驗結果之間的關系尚無研究，因此本研究回顧性分析了46 例臨床可疑iNPH 患者的病例資料，以期明確DESH 評分在預測腦脊液放液試驗效果中的應用價值。

本研究發現，腦脊液放液試驗陽性者的DESH 評分高于陰性者（[5.33±1.81）分（3.32±1.22）分，=0.001]，可見DESH 評分高者行腦脊液放液試驗得到陽性的概率更高。這與以往研究中腦脊液分流術后1年陽性反應者DESH 評分高于陰性反應者的結果一致[8]。進一步研究發現，腦脊液放液試驗陽性者Evans'指數大于陰性者，但差異無統計學意義，提示單一應用Evans'指數不足以有效判斷腰穿腦脊液放液試驗結果。這一研究結果不同于以往Evans'指數越大腦室越大，腦脊液放液試驗效果越好的認識[18]。亦有研究發現胼胝體角的大小可以區分iNPH 患者、正常人與阿爾茨海默病患者，且有助于預測腦脊液分流術的預后[7,19]。Virhammar 等[20]認為胼胝體角越小的患者腦脊液分流術后越有可能改善癥狀。此次研究顯示，腦脊液放液試驗陽性者胼胝體角小于陰性者，但差異無統計學意義。因此，胼胝體角是否可以單獨用于預測腦脊液放液試驗效果仍有待于進一步研究證實。另外，DESH 的側裂池擴大、大腦高凸面及中線的蛛網膜下腔狹窄程度及局部腦溝增寬等特征性表現以前只能描述為有或無，都有則提示患者存在典型的DESH，建議行腰穿腦脊液放液試驗，無上述表現則不建議行腰穿腦脊液放液試驗。經量化處理后，部分非典型DESH患者的評分為輕度變化，DESH 總分上升，這就給予很多具有典型臨床癥狀的可疑iNPH 患者更多行腰穿腦脊液放液試驗的可能，提高了疾病診治率。說明DESH 評分在減少患者不必要創傷的同時，增加了非典型DESH 患者診治的機會。因此DESH 評分越高，腰穿腦脊液放液試驗陽性的概率就越大。

本研究為單中心、小樣本、回顧性研究，希望今后在進一步的多中心、大樣本、前瞻性研究中可以獲取更多數據支持。綜上所述，DESH 評分是一種客觀簡便的評估方法，有助于預測腰穿腦脊液放液試驗效果，推薦對DESH 評分高的可疑iNPH 患者行腰穿腦脊液放液試驗，提高疾病診斷的準確性，切實改善老年iNPH 患者的生活質量。