白內障人工晶體植入聯合小梁切除術治療老年白內障合并急性閉角型青光眼的臨床研究

謝曉秀，蔣秀娟，池永玲，王宇，王冬梅

1.三六三醫院（西南醫科大學附屬成都三六三醫院）手術室，四川成都611743；2.三六三醫院（西南醫科大學附屬成都三六三醫院） 麻醉科，四川成都611743；3.三六三醫院（西南醫科大學附屬成都三六三醫院）眼科，四川成都611743

急性閉角型青光眼多見于老年人群的一種眼科疾病，晶狀體因素與該病發生發展有一定關聯，臨床常見老年白內障與急性閉角型青光眼并存[1-2]。這是因為晶狀體病變后厚度增加，壓迫到虹膜，房角關閉，房水外流受阻，眼壓上升，引起急性閉角型青光眼[3-4]。對于此類病例，既往通常采取2 種手術方案：（1）單獨進行白內障手術，白內障手術解決了引起青光眼的病因，大部分青光眼也可以好轉[5]，不過也可能存在青光眼治愈不良的風險。（2）采取分期手術，即先進行青光眼手術，再進行白內障手術，但是這種分期手術存在弊端，先行青光眼手術要做鞏膜切口，而白內障手術通常是角膜切口，這就涉及到第二次白內障手術切口改變的問題，增加后續手術難度，而且再次手術也會重復增加并發癥。隨著近年來眼科手術設備不斷先進和手術技術不斷提升，國外研究[6]發現，白內障和青光眼聯合手術的技術逐漸完善，安全性有保障，聯合手術相比單獨手術不會增加并發癥，相比分期手術更是減少了第二次手術的負擔。目前，國際上對于青光眼和白內障聯合手術的開展已十分成熟，而國內青光眼和白內障聯合手術仍處于起步階段，手術開展才幾年，手術可行性和風險尚未明確，臨床應用研究較少，對患者的預后及并發癥評價不夠全面。因此，本研究對我院近3年實施人工晶體植入聯合小梁切除術治療的老年白內障合并急性閉角型青光眼患者的臨床資料進行回顧性分析，探討聯合手術對于圍術期并發癥及術后康復效果的影響，具有一定的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月—2019年12月于三六三醫院住院治療的老年白內障合并急性閉角型青光眼患者85 例（102 眼）的臨床資料，其中男性38 例，女性47 例，年齡為60～78 歲，平均年齡為（68.2±5.5）歲。根據患者手術類型分為觀察組（n=40，49 眼）和對照組（=45，53 眼）。觀察組接受超聲乳化吸除術人工晶體植入聯合小梁切除術，對照組接受超聲乳化吸除術人工晶體植入。對于雙眼病例患者，雙眼實施同樣的手術，兩眼手術間隔時間3～5 d。2 組患者單眼、雙眼例數分布以及性別、年齡、青光眼病程、每只眼的眼壓和每只眼的晶狀體核硬度分級比較，差異無統計學意義（＞0.05）。見表1。本研究經我院倫理委員會批準和備案。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）符合白內障診斷標準[7]；（3）合并急性閉角型青光眼，青光眼視野缺損評分（AGIS）為1～11 分[8]；（4）前房角粘連180°～270°；（5）單純使用降低眼壓藥物治療不理想；（6）滿足手術適應證。符合上述全部選項的病例納入本研究。排除標準：（1）先天性、外傷性白內障；（2）合并其他眼科疾??；（3）慢性青光眼；（4）血壓或血糖控制不良。具備上述任意1 選項的病例不納入本研究。

1.3 方法 觀察組接受超聲乳化吸除術人工晶體植入聯合小梁切除術，對照組接受超聲乳化吸除術人工晶體植入。2 組患者均術前藥物控制眼壓。術前3 d 給予鹽酸卡替洛爾眼液（國藥準字H10970025，中國大冢制藥有限公司產品，批號20161022），眼壓控制＜20 mmHg。

超聲乳化吸除術人工晶體植入具體步驟：（1）0.4%奧布卡因滴眼液（國藥準字J20100128，參天制藥株式會社能登工廠產品，批號20160112）表面麻醉，5 min 麻醉1 次，共3 次。（2）做鞏膜隧道切口，切開1/2 鞏膜厚度。（3）前囊膜連續環形撕囊6 mm；剪切撕囊為主，平行撕囊為輔，當懸韌帶張力很高時，環形撕囊方向難于控制，有向周邊裂開的趨向，這時應調整懸韌帶張力，加深前房，降低懸韌帶張力，調整囊撕裂方向，接近鑷子牽引用力方向。（4）前囊膜瓣下注入平衡鹽溶液，進行水分離。（5）將整個晶狀體核乳化并吸出。（6）吸除晶狀體皮質。（7）向前房和囊袋內注入適量的粘彈劑，囊袋開口，晶體鑷夾持人工晶體植入囊袋內。（8）吸除粘彈劑，封閉鞏膜隧道切口，包扎術眼，手術結束。

小梁切除術具體步驟：同上述超聲乳化吸除術完成步驟（1）～（7），接續如下步驟：①平行鞏膜、角鞏膜緣切口，切除角鞏膜深層組織，切除小梁；②切除周邊部虹膜；③分層縫合鞏膜瓣、結膜瓣；④向前房注入平衡鹽溶液，前房成形；⑤封閉鞏膜隧道切口，包扎術眼，手術結束。

表1 2 組患者一般資料比較

術后用藥：妥布霉素地塞米松滴眼液（國藥準字H20020497，齊魯制藥有限公司產品，批號20151230），滴入結膜囊，4 次/d，1 滴/次，持續2 周。

1.4 觀察指標與方法 （1）圍術期并發癥：觀察2 組術眼的眼角膜水腫、前房炎癥、前房出血、囊膜撕裂、黃斑水腫的發生。（2）康復效果：治療3 個月，采用國際標準視力表測量裸眼視力；采用Schiotz 眼壓計檢查法[9]測量眼壓；記錄眼壓計刻度，測量3 次，取平均值。

1.5 統計學分析 采用統計學軟件SPSS 22.0 對數據進行分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本 檢驗；計數資料以例數和百分率表示，采用檢驗；等級資料采用Mann-Whitney U檢驗＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組術眼圍術期并發癥比較 2 組術眼角膜水腫、前房炎癥、前房出血、囊膜撕裂、黃斑水腫的發生率及總發生率比較，差異均無統計學意義（＞0.05）。見表2。

2.2 2 組術眼的治療前后的裸眼視力比較 治療前2 組術眼的裸眼視力差異無統計學意義（（＞0.05）。治療3 個月時2 組術眼的裸眼視力均較同組治療前明顯改善（＜0.05）；并且觀察組患者的術眼的裸眼視力優于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。見表3。

2.3 2 組術眼治療前后眼壓比較 治療前2 組術眼的眼壓比較差異無統計學意義（＞0.05）。治療3 個月時2組術眼的眼壓均較同組治療前明顯下降（＜0.05）；且觀察組術眼的眼壓下降幅度明顯大于對照組（＜0.05），觀察組術眼的眼壓明顯低于對照組（＜0.05）。見表4。

3 討論

老年白內障合并急性閉角型青光眼的治療方案分為3 種：其一，單獨白內障手術；其二，白內障、青光眼分期手術；其三，聯合手術。Frolov 等[10]報道，對于青光眼中晚期、藥物控制不理想、房角粘連＞180°和白內障嚴重的患者，可以實施聯合手術，不僅可減少手術次數和住院次數，節約時間與住院費用；而且能減少再次手術帶來的風險，眼部組織損傷少，對于老年患者而言，也減少再次手術對全身的應激及發生腦血管意外的可能性，痛苦變小。

眼科手術并發癥較多，常見有角膜水腫渾濁、眼部炎癥[11]，白內障手術也會導致前房炎癥、前房出血、囊膜撕裂和黃斑水腫等[12]。本研究結果顯示，聯合手術與單純白內障手術的圍術期并發癥發生率相當，這說明聯合手術相比單純白內障手術并不會增加手術并發癥。但是，考慮到單純白內障手術或許有部分患者治療效果不佳，需要進行第二次青光眼手術（多進行1 次手術便增加手術風險與并發癥），而聯合手術只需一次性解決患者疾病，在滿足相應適應證的條件下，聯合手術更具優勢。治療3 個月時，觀察組術眼的眼壓下降幅度大于對照組，觀察組術眼的裸眼視力優于對照組，這說明聯合手術治療青光眼的效果更好。Samuelson 等[13]研究比較小梁切除術治療白內障合并青光眼，2年預后隨訪結果顯示白內障手術聯合小梁切除術降低眼壓的效果比單純白內障手術效果好。治療3 個月時，2 組術眼的裸眼視力均明顯改善，并且觀察組術眼的裸眼視力優于對照組，70%以上的聯合手術患者裸眼視力可恢復到0.5 以上。陳星等[14]和田瑾等[15]研究也表示，小梁切除術聯合超聲乳化術人工晶體植入治療原發性閉角型青光眼合并白內障患者，顯著改善視力，眼壓控制好，前房深度加深，安全性好。Rabin 等[16]研究表示，超聲乳化白內障手術聯合小梁切除術安全有效，逐漸成為臨床主流手術方案。不過，本研究發現，治療3 個月時裸眼視力≤0.1的11 例患者有晚期黃斑變性和嚴重視神經萎縮；治療3 個月時裸眼視力0.2～0.4 的28 例患者有一定程度的黃斑變性或輕度視神經萎縮。有些患者術后裸眼視力恢復不佳，這是由于青光眼會導致不可逆的視神經萎縮，患者即使植入人工晶體，治愈白內障，后期眼壓也恢復正常，但損害不可逆轉，患者視力仍會減退，提示青光眼手術治療越早越好，以盡可能減少青光眼導致的視力損害。

表2 2 組術眼圍術期并發癥比較[只(%)]

表3 2 組術眼治療前后的裸眼視力比較[只(%)]

表4 2 組術眼治療前后眼壓比較（±s，mmHg）

表4 2 組術眼治療前后眼壓比較（±s，mmHg）

注：與同組治療前比較，△＜0.05；與對照組治療后3 個月時比較，▲＜0.05

組別 眼數（只） 治療前 治療3 個月時 下降幅度觀察組對照組49 53 34.71±4.20 36.08±4.56 13.22±2.83△▲15.67±2.49△21.49±2.55△▲20.41±2.36

綜上所述，白內障人工晶體植入聯合小梁切除術治療老年白內障合并急性閉角型青光眼患者療效顯著，能有效提高裸眼視力，降低眼壓，且不會增加圍術期并發癥，安全性好。本研究從圍術期并發癥、術后視力和術后眼壓多方面評價預后，補充國內研究的不足，證實白內障與青光眼聯合手術在操作上是可行的，安全有效，相比單獨白內障手術更具優勢。但本研究為回顧性研究，存在一定局限，本院白內障手術聯合小梁切除術臨床開展僅3～5年，符合條件的病例數較少。然而，隨著手術的普及開展，病例數會逐漸增多，后續可進行前瞻性和隨機對照試驗，延長隨訪時間，觀察手術遠期預后，使研究更加深入。