吞咽訓練對老年腦卒中患者吞咽功能障礙伴隨焦慮和抑郁的康復療效觀察

于帆，余波，陳文華，金露萍

1.上海市第一人民醫院康復科，上海200080；2.上海市松江區佘山鎮社區衛生服務中心，上海201002

腦卒中(stroke) 是一種常見的老年病，致殘率極高，甚至高達75%[1]。在我國每年新增約有200 萬腦卒中患者，其中大多數患者因為存在并發癥而需要家屬照顧，不能獨立生活，吞咽困難是腦卒中最常見的并發癥之一[2]。腦卒中患者中有37%～78%會產生吞咽困難[3]。腦卒中患者會產生癱瘓、言語及吞咽障礙等。生活環境的改變會讓患者產生緊張、憂郁、擔心和焦慮等負面心理[4]。腦卒中發生后，65%～85%的患者在失去自理能力后感到焦慮和抑郁，嚴重者有自殺的傾向[5]。大量研究[6]均表明，吞咽訓練是可以對中樞神經系統的結構和功能有良好的改善效果，可以增加口咽和舌部的使用，同時強化該部位的感覺刺激，促進中樞神經的修復，改善吞咽功能相關肌肉協調度，加強咀嚼肌和舌肌功能，促進神經活躍度，有助于受損神經系統的恢復，進而改善吞咽障礙，減輕患者的心理負擔，提高患者的生活質量。腦卒中后遺癥患者存在不同程度的心理問題，其中以焦慮和抑郁比較突出，值得重視。本研究主要探究以吞咽訓練為主的綜合康復訓練方案在治療改善情況下，是否也能相應的改善患者焦慮與抑郁狀況。為老年腦卒中吞咽障礙患者的心理支持治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月—2018年12月上海市第一人民醫院康復醫學中心就診的老年腦卒中并發吞咽障礙患者30 例，采用隨機數字表法分為試驗組（=15）與對照組（=15）。試驗組男性7 例，女性8例；年齡為65～75 歲，平均年齡為(70.8±3.6) 歲；病程為15 d～6 個月。對照組男性9 例，女性6 例；年齡為65～75 歲，平均年齡為（70.5±4.1）歲；病程為1～6個月。2 組一般資料差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）患者年齡≥65歲；（2）性別不限；（3）通過MRI 檢查或CT 檢查確認為腦卒中且符合疾病診斷標準；（4）患者洼田飲水試驗評分4 級以上，均為重度吞咽功能障礙；（5）患者以吞咽障礙為主訴并攜帶鼻飼管。符合上述全部項目的病例納入本研究。排除標準：（1）生命體征不穩定；（2）頭頸部有腫瘤病史；（3）有未得到良好控制的臟器疾病；（4）認知障礙不能配合本試驗；（5）既往有精神病史或需長期服用鎮靜催眠藥物[7]。具備上述任意1 項的病例不納入本研究。病例脫落標準：因治療相關事件不能完成治療的病例；因家里發生重大事件影響情緒的病例。

1.3 治療方法 對照組采取基礎治療、常規基礎吞咽訓練及常規康復護理：常規藥物治療（藥物控制感染和保持內環境穩定等），營養補給、日常飲食護理、定時間拍背與翻身、定期呼吸道清潔和鼻飼管更換[8]，提供患者健康教育宣傳，必要時協助患者改變體位和吸痰[9]。常規基礎吞咽訓練主要有：每日進行口腔清潔處理，保持口腔衛生；在口腔清潔的情況下進行飲水訓練，1 口水量約為3 mL，注意患者是否有嗆咳；舌骨上肌群的電刺激訓練，1 次/d，20 min/次，刺激舌骨上肌群收縮。試驗組在與對照組相同的治療基礎上增加針對性的吞咽功能訓練，1 次/d，30 min/次，保持2 周。針對性的吞咽功能訓練：（1）冰刺激：使用冰棉簽刺激腭咽弓、舌根部及軟腭[10]。（2）誘發吞咽反射：使用壓舌板反復刺激舌后根和軟腭誘發吞咽反射，根據患者反應強弱決定刺激手法的輕重，無吞咽運動出現的患者快速重壓舌根部[11]。（3）舌訓練：舌肌張力低時，舌板反復壓舌面；舌肌張力接近正常，用吸舌器引導下進行舌運動；舌肌張力較高時用無菌紗布或吸舌器牽伸舌肌[12]。（4）口唇訓練：輕輕叩打口周，若口唇肌肉張力高使用冰刺激降低肌張力；有口唇自主運動的患者，練習口抿壓舌板，使用吸管喝水。（5）面頰部訓練：閉嘴或捏住嘴鼓腮和向內嘬。（6）咀嚼肌訓練：若咀嚼肌張力高，采用推拿、按壓或冰刺激，若咀嚼肌張力正常可采用咀嚼紗布或咬膠訓練。（7）張口訓練：張口困難患者開口器、冰刺激或牽拉訓練[13]。

1.4 評估指標與方法 （1）吞咽功能評估[14]：采用洼田飲水試驗對2 組患者的吞咽功能進行評估。洼田飲水試驗：患者取端坐位，讓患者飲水30 mL，根據患者飲水的時間和嗆咳情況分為5 級，等級越高表示吞咽障礙越嚴重。評定標準：顯效：吞咽障礙改善，洼田飲水試驗提高大于2 級；有效：吞咽障礙改善，洼田飲水試驗提高1 級；無效：吞咽障礙改善不明顯，洼田飲水試驗無改變。總有效率=（顯效例數+有效例數）／總例數×100%。（2）焦慮和抑郁程度評估[13]：應用焦慮自評量表（SAS）與抑郁自評量表（SDS）對2 組焦慮和抑郁程度進行評分。各量表有20 個條目，應用1～4 級評分法。以中國常模的上限為界，SAS標準分＞50 分表明有焦慮癥狀，SDS 標準分＞53 分表明有抑郁癥狀。

1.5 統計學分析采用 SPSS20.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±ss）表示，組間比較采用 檢驗；計數資料以例數和百分率表示，組間比較采用檢驗。＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組吞咽障礙的治療效果比較 洼田飲水試驗結果顯示，治療后試驗組吞咽障礙的治療總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。見表1。

2.2 2 組焦慮與抑郁評分比較 治療前2 組患者SDS和SAS 得分均顯著高于國內常模，但差異均無統計學意義（＞0.05）；治療后試驗組患者SDS 和SAS 得分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（＜0.01）。見表2。

3 討論

目前，我國腦卒中發病率逐年上升，而吞咽障礙是多發的并發癥之一。腦卒中吞咽障礙的常用治療方法包括吞咽功能訓練、導尿管球囊擴張、咽腔電刺激、舌骨上肌群電刺激、針灸治療、Bobath 技術和高壓氧等。其中吞咽功能訓練為最常見的吞咽障礙治療方法，通過吞咽功能訓練，老年腦卒中伴吞咽障礙患者可以建立正常的生理性吞咽模式，增強神經系統的興奮性及神經纖維的傳導，提高吞咽相關肌群收縮機舒張的協調性，增強吞咽反射，減少吞咽反射延遲，有效避免誤吸，提高患者的生活質量[10]。現代康復理論體系認為，中樞神經系統在結構或功能上具有重組或可塑性。在適當的時機下神經系統的軸突、樹突和突觸會產生發芽、再生及再組合[14]，從而改善患者的吞咽功能障礙。吞咽訓練是腦卒中吞咽障礙的主要的基本治療方法，可促進吞咽功能的生理模式的恢復，加強相關肌肉的協調性，提高咬肌和舌骨上肌群的收縮力，提高中樞神經系統的傳導，從而恢復吞咽功能的生理模式[15]。

表1 吞咽障礙的治療效果比較[例（%）]

表2 治療前后2 組焦慮與抑郁評分結果比較（±s，分）

表2 治療前后2 組焦慮與抑郁評分結果比較（±s，分）

治療后SDS 評分 SAS 評分對照組（ =15）試驗組（ =15）組別治療前SDS 評分 SAS 評分images/BZ_109_292_1146_314_1170.png57.67±7.02 57.20±6.22 0.193 0.849 55.60±5.41 54.87±5.40 0.372 0.713 56.60±5.28 51.47±4.19 2.951 0.006 54.60±5.28 49.33±5.08 2.785 0.009

腦卒中的吞咽障礙不僅會給患者帶來極大的痛苦，可導致抑郁、焦慮及厭世等負性心理。抑郁程度與腦卒中后患者的長期生存質量密切相關。在對年紀較輕且功能受限程度輕的腦卒中患者的觀察中發現，焦慮抑郁同樣也是影響長期生存質量的最主要因素[16]。有研究[17]發現，留置胃管是腦卒中后吞咽障礙患者抑郁和焦慮發生的獨立危險因素。Kim 等[18]研究發現，腦卒中后吞咽障礙患者依賴鼻飼管進食，其血清蛋白水平低于經口進食的患者。因此，腦卒中后依賴鼻飼管進食的患者，營養不良的風險高于正常經口進食患者。有研究指出，相比于無負性情緒患者，伴有抑郁和焦慮的腦卒中吞咽障礙患者的能量攝入、維生素B1 及煙酸等營養指標升高，這些營養指標升高提示營養不良，而營養不良又進一步加重腦卒中患者的焦慮和抑郁程度[19]。1 項薈萃分析表明[20]，正常白蛋白以及轉鐵蛋白是避免發生焦慮和抑郁的保護性因素。因此，吞咽障礙會提高腦卒中患者的抑郁水平，而焦慮和抑郁可進一步影響腦卒中患者的長期生存質量。目前我國對于腦卒中吞咽障礙患者的情緒問題的研究很少。其中主要側重于患者吞咽功能的恢復情況，但很少關注患者的心理、生理和社會方面的問題[21]。

吞咽訓練能有效改善患者的吞咽障礙，從而使患者能更信任康復的治療效果，使患者積極面對吞咽障礙所帶來的問題，從而改善患者焦慮與抑郁。而患者的狀況得不到改善時容易使患者產生逃避，被動和其他消極應對方式，是患者增加抑郁的高風險因素[22]。對腦卒中后吞咽障礙患者進行早期干預，通過早期的康復訓練可明顯縮短住院時間，提高患者的生活質量。因此，吞咽訓練可以改善患者的吞咽功能，并在一定程度上改善患者的焦慮和抑郁程度，有利于患者的康復。

腦卒中吞咽障礙患者通過吞咽訓練后得到一定程度上的改善，增加了患者的康復信心，能使患者更認同康復環節的必要性，同時也能加強腦卒中吞咽障礙患者在康復治療中的積極性與依從性。對于合并有抑郁和焦慮情緒的腦卒中后吞咽障礙患者，在治療吞咽功能障礙前，應對其抑郁及焦慮程度進行評估，綜合考慮患者的負性情緒影響，制定出個性化的針對性強的吞咽訓練治療方案[23]。

本研究結果顯示試驗組患者的吞咽功能總有效率明顯高于對照組，表明吞咽訓練能有效改善患者的吞咽功能障礙，能讓部分患者順利拔管。同時對照組和試驗組治療前SDS 評分與SAS 評分大部分高于國內常模SDS 和SAS 標準分。而經過2 周治療后試驗組的SDS 評分與SAS 評分明顯下降，表明患者的焦慮和抑郁明顯好轉。老年腦卒中吞咽障礙患者存在不同程度的焦慮與抑郁，但當患者經過治療吞咽障礙有所改善時，患者的焦慮與抑郁也能在一定程度上得到改善。

本研究仍存在不足之處，腦卒中與焦慮抑郁的影響因素較多，除了吞咽障礙，其他如肢體功能、言語障礙和認知功能障礙均影響對焦慮和抑郁程度，后續的研究將進行老年腦卒中后吞咽障礙與焦慮和抑郁的相關性分析。本研究僅僅涉及抑郁或焦慮，但并未對輕度、中度及重度的抑郁和焦慮程度進行分層次研究，有待后續的研究進行完善。