高齡急性心肌梗死患者急診介入的有效性和安全性分析

關韶峰，陳陽，李天奇，張亮，劉鴻元，洪慰麟，常錫峰，干倩，郭新貴，方唯一，曲新凱，韓文正

復旦大學附屬華東醫院心血管科，上海200040

隨著人口老齡化的不斷進展，中國老年人急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）的發病率不斷升高，與年輕患者相比，老年患者的死亡率和住院并發癥率明顯升高[1]，特別是年齡超過80 歲的高齡患者，死亡率上升尤為明顯[2]，對于這類患者，溶栓治療已不合適，急診經皮冠脈介入治療（PCI）是高齡患者主要再灌注治療選擇[3]。但目前高齡患者接受急診PCI 的比例偏低，住院死亡率較高[1,4]，相關報道較少，故本研究通過回顧性對本中心接受急診PCI 的高齡STEMI患者進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2010年1月—2019年12月在復旦大學附屬華東醫院接受急診PCI 后住院治療的老年STEMI 患者住院臨床資料進行回顧性分析。共納入患者196 例，年齡為65～104 歲，平均（76.7±8.3）歲，其中男性135 例，女性61 例。根據患者年齡，將患者分為非高齡組和高齡組2 組進行比較分析。非高齡組共110 例，年齡65～79 歲，平均（70.5±4.4）歲，其中男性78 例，女性32 例。高齡組共86 例，年齡為80～104 歲，平均（84.8±4.1）歲，其中男性57 例，女性29 例。

1.2 納入及排除標準 納入分析的所有患者需全部符合以下3 條納入標準：（1）STEMI 診斷需符合第四版"心肌梗死全球定義"定義[5]。（2）癥狀發作時間＜12 h或12～24 h 內但仍有癥狀且有嚴重心力衰竭和(或)血流動力學或心電不穩定和(或) 有持續嚴重心肌缺血證據。（3）急診行經皮冠狀動脈造影（CAG）后進行了PCI 治療。有下列排除標準的患者不納入分析：（1）非ST 段抬高型心肌梗死。（2）既往有陳舊性心肌梗死、起搏器術后導致心電圖對STEMI 診斷存在干擾者。（3）合并惡性腫瘤等疾病，預期生存＜1年。

1.3 方法

1.3.1 手術操作方法和藥物 所有患者PCI 手術流程嚴格參照《中國經皮冠狀動脈介入治療指南》[6]，術前給予雙聯抗血小板負荷劑量：阿司匹林300 mg（口服片劑，100 mg/片，拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字：J20080078）和氯吡格雷600 mg（口服片劑，25 mg/片，深圳信立泰藥業股份有效公司，國藥準字：H20000542）或替格瑞洛180 mg（口服片劑：90 mg/片，阿斯利康制藥有限公司，國藥準字：J20130020）一次性口服，術中給予靜脈推注肝素(1 000 IU/kg) 或靜脈比伐蘆定抗凝（注射液，250 mg/瓶，深圳信立泰藥業股份有效公司，國藥準字：H20110095）（首劑1.0 mg/kg 靜脈推注，術中2.5 mg/kg/h 靜脈維持），手術入路首選右橈動脈，根據病變位置選擇合適的指引導管、合適導絲，適當球囊針對閉塞和狹窄處進行預擴張或采用血栓抽吸導管抽吸，再次造影，血流恢復50%以上后進行冠脈支架置入。手術后繼續給予口服氯吡格雷75mg，1次/日或替格瑞洛90mg，2 次/日，服用時間12 個月，后長期服用阿司匹林100 mg，1 次/日。

1.3.2 觀察指標 根據手術記錄，比較2 組間PCI 方法和最終心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI) 血流[7]，根據住院記錄，比較2 組住院期間主要不良事件（死亡和主要其他不良事件（心力衰竭，心源性休克，心律失常，急性腎功能不全）發生率和30 d 死亡率（臨床門診或電話隨訪）。

1.4 統計學分析 所有數據處理均由SPSS10.0 統計軟件完成。計量資料用均數±標準差（±s）表示，計量資料組間的比較，采用 檢驗，計數資料用例和百分率表示，組間的比較采用檢驗。＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者臨床基線特征和用藥情況比較 2 組患者性別、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、吸煙史和冠心病家族史差異無統計學意義，但高齡患者合并腎功能不全者高于非高齡者（=0.019），2 組患者術前基利普（Killip）分級[8]、梗死部位亦差異無統計學意義，高齡組患者術前雙重抗血小板負荷時較非高齡組更多使用氯吡格雷（=0.002）, 術中更多使用比伐蘆定抗凝（=0.023）。見表1。

表1 行急診PCI 的不同年齡老年STEMI 患者基線臨床特征

2.2 2 組患者急診CAG 和PCI 結果比較 2 組患者“罪犯”血管分布差異無統計學意義，但高齡組有著更多的多支病變比例（=0.012），2 組患者經橈動脈入路比例、PCI 行支架術比例和對比劑用量、最終TIMI血流差異無統計學意義，非高齡患者接受了更多的血栓抽吸治療（=0.01）。平均門-球時間2 組均低于90 min，2 組差異無統計學意義。見表2。

2.3 2 組患者住院期間不良事件比較 2 組患者的住院死亡率差異無統計學意義，住院期間發生心源性休克、心律失常和急性腎功能不全的比例2 組差異無意義，但高齡組發生心力衰竭多于非高齡組（=0.013），高齡組術后經胸超聲心電圖測得的左心室射血分數（LVEF）也低于非高齡組（=0.004）。見表2。

表2 行急診PCI 的不同年齡老年STEMI 患者造影特征和臨床結果

LAD：左冠狀動脈前降支；LCX：左冠狀動脈回旋支；RCA：右冠狀動脈；PTCA：經皮冠狀動脈腔內血管成形術

3 討論

高齡患者由于心臟的解剖和功能已經逐漸退化，其心臟儲備能力也低于年輕人，同時全身合并癥較多，合并腎功能不全和貧血的比例較高，使得急診PCI 的風險高于年輕患者[9]，但多個研究發現，高齡患者雖然介入風險大，但成功介入的獲益更大[3,10-11]。本研究的結果也支持對高齡STEMI患者早期行急診PCI治療。

本研究通過單中心回顧性分析臨床資料可知，高齡患者盡管術前合并癥較多，過半患者存在不同程度的腎功能不全，中度以上貧血的比例也較高，1/5 患者術前Killip 分級為3～4 級，但和非高齡老年人相比，手術成功率相仿，門-球時間相仿，最終90% 患者可取得TIMI 3 級血流比例，住院期間死亡率和非高齡老年人相仿，本研究中高齡老人的住院死亡率低于相關報道同年齡段未行急診PCI 者[1,12-13]，這說明年齡并非是急診PCI 的禁忌，及時開通閉塞的冠脈，取得TIMI 3 級血流，有助于改善高齡STEMI 患者的臨床預后。

本研究同時發現，高齡患者術后出現心力衰竭者高于非高齡者，這些患者術后LVEF 也更低，這提示高齡老年患者急診PCI 術后心功能恢復較慢，遠期出現心衰比例較高，可能會影響患者的長期預后，針對高齡患者心梗后心衰值得重點和長期關注。本研究中的高齡患者近一半患者為多支血管病變，有報道顯示對此類患者行完全血運重建可降低1年時主要心臟不良事件發生率[14]，較早期達成完全血運重建可能能降低遠期心衰加重的發生。考慮到老年患者合并癥多，腎功能不全比例高，本中心常規對非罪犯血管在術后1月左右行擇期介入干預。

高齡患者圍術期出血風險高于年輕人，但本研究中住院期間高齡患者出血風險未見明顯增加，可能和本中心首選橈動脈徑路，雙重抗血小板更多選擇氯吡格雷而非替格瑞洛，高齡患者術中抗凝選擇比伐蘆定等有關。

本研究為單中心研究回顧性分析，入選患者時間跨度較長，后續隨訪資料缺乏和不完整，臨床意義受限，高齡STEMI 患者的治療結果仍有待后續更大樣本前瞻性隊列研究進一步明確。