多頻生物電阻抗法評估老年血液透析患者超濾量對殘余腎功能的價值

許文炎，梁勇，何國容

貴港市人民醫院（廣西醫科大學第八臨床醫學院及第八附屬醫院）腎內科，廣西貴港537100

殘余腎功能指被損傷的腎臟組織所殘留的腎功能，而殘留腎功能還能夠糾正酸堿平衡、改善內分泌紊亂以及清除毒素[1]。殘余腎功能對血液透析患者的生存狀況具有明顯的提升作用，是增加生存時間的主要影響因素[2]。即便殘余腎功能較少，但也可以明顯增加血液透析患者的生存幾率，所以殘余腎功能也具有不可或缺的作用。但是，血液透析患者治療期間無法避免出現殘余腎功能丟失的情況，殘余腎功能的下降主要與透析過程中低血壓以及容量衰竭有關，其中超濾量是導致殘余腎功能下降的主要影響因素[3]。以往在血液透析期間主要通過患者體重增加情況和影像學檢查等指標確定超濾量，但是此類方法易造成容量不足和液體超負荷等情況的出現[4]。近年來臨床逐漸將生物電阻抗應用于血液透析患者超濾指導中，能夠準確評估患者容量情況。因此，本文以2015年2月—2017年2月期間在貴港市人民醫院醫治的78 例血液透析患者為觀察對象，分析應用多頻生物電阻抗法評估超濾量對殘余腎功能的價值，以期為多頻生物電阻抗法應用于血液透析治療中提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年2月—2017年2月在貴港市人民醫院住院醫治的78 例老年血液透析患者，根據數字表法隨機設為觀察組（=39）和對照組（=39）。觀察組中男性25 例，女性14 例；年齡為60～72 歲，平均年齡為（66.3±3.5）歲；原發疾病：20 例為腎小球腎炎，10 例為梗阻性腎病，5 例為糖尿病，4 例為高血壓。對照組中男性26 例，女性13 例；年齡為61～73 歲之間，平均年齡為（66.4±3.5）歲；原發疾病：19 例為腎小球腎炎，10 例為梗阻性腎病，5 例為糖尿病，5 例為高血壓。對比基本信息2 組患者一般資料差異均無統計學差異（＞0.05），具有可比性。本院倫理委員會審查批準了本研究，患者了解研究內容且且簽署協議書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）24 h 尿量≥1 000 mL 及以上，根據醫囑按時規律進行血液透析治療；（2）年齡≥60 歲；（3）病史資料齊全；（4）了解研究內容和過程，且簽署知情同意書。符合上述全部選項的病例納入本研究。排除標準：（1）近半年發生心肌梗死和冠狀動脈綜合征等心腦血管疾病；（2）頑固性高血壓；（3）存在影響生物電阻抗測定的因素，如體內金屬支架或起搏器；（4）合并嚴重肝臟疾病、炎癥；（5）精神異常；（6）中途退出。符合上述任意1 選項的病例不納入本研究。

1.3 方法 透析方案：全部患者均使用佩尼14 LF 透析器（聚醚砜膜，膜面積1.4 m2），標準碳酸氫鹽透析液，鈉離子濃度140mmol/L，鉀離子濃度1.5mmol/L，鈣離子濃度1.75 mmol/L，碳酸氫鈉濃度31 mmol/L。通過貝朗透析機，將透析液流速設置在500 mL/min，血流量控制在250～300 mL/min，低分子肝素抗凝。透析3 次/周，4 h/次。

2 組患者均接受飲食健康教育，限制鈉鹽的攝入和飲水量。對照組患者采取臨床評估法評估脫水量，即通過對血液透析的耐受情況、透析過程中是否出現低血壓以及透析期間體重的增長情況等指標，以此確定血液透析的脫水量。通過多頻生物電阻抗法確定觀察組患者的脫水量，即選擇BiospaceInBody S10 人體成分分析儀，采取全身測量法進行測量。在血液透析前接受生物電阻抗測定，根據情況選擇一側肢體置入中心靜脈插管，若患者屬于內瘺則測量內瘺對側肢體。測量過程中讓患者保持平臥體位，雙臂和軀干略微打開，在患者雙手拇指、中指及雙側內外踝處依次放置好8 個接觸電極，做好妥善固定，確保電極與皮膚接觸良好，由同一名操作者測量。使用生物電阻抗分析儀輸入軟件，收集數據，完成測量。得到細胞外液、細胞內液和Overhydration 等數據，并以此確定血液透析的脫水量。

1.4 觀察指標與方法 記錄2 組患者研究終點事件，即少尿，即24 h 尿量≤400 mL。2 組患者均隨訪6 個月，對比基線和隨訪結束時各項指標變化情況，包括體質量、平均動脈壓、殘余腎功能、24 h 尿量、平均超濾量、體重增加率和心胸比值。

1.5 統計學分析 采用SPSS21.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；相關性分析采用Pearson秩相關。＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者基線和隨訪結束時各項指標比較 2 組患者在隨訪6 個月期間無退出及失訪情況。在各項基線資料方面，2 組差異無統計學意義（＞0.05）。隨訪6個月結束時2 組患者體質量和平均動脈壓差異均無統計學意義（＞0.05）；觀察組心胸比值明顯低于對照組，而殘余腎功能和24 h 尿量均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（＜0.05）。觀察組超濾量和體重增加 率 均 明 顯 低 于 對 照 組 （[325.47±628.47）mL（1075.46±1241.23）mL、（1.04±1.84）%（2.75±2.91）%，＜0.05]。觀察組出現透析性低血壓1 例；對照組出現透析性低血壓1 例，出現透析性高血壓1 例；2組透析性低血壓和高血壓病例數差異無統計學意義（＞0.05）。見表1。

2.2 2 組達到研究終點患者各項指標比較 結束6 個月隨訪時，在研究終點少尿上，觀察組少尿為7 例（17.95%），對照組少尿17 例（43.59%），2 組少尿發生率差異有統計學意義（＜0.05）。2 組達到研究終點患者基線和隨訪結束時的體質量、平均動脈壓、24h 尿量、心胸比值和殘余腎功能均無統計學意義（＞0.05）。但觀察組平均超濾量明顯低于對照組（[1659.47±206.75）mL（2419.63±597.42）mL，＜0.05）]。2組體重增加率差異無統計學意義（＞0.05）。相關性分析表明，平均超濾量與少尿發生率呈正相關（=0.861，＜0.05）。見表2。

3 討論

臨床研究發現，血液透析患者的殘余腎功能可以有效降低容量負荷狀態，改善營養情況，調節鈣磷代謝紊亂現象，減輕氧化應激和炎性反應[5]。對于慢性腎衰竭患者而言，無論是通過腹膜透析或者血液透析治療后，機體殘余腎功能均存在持續性降低，但只要及時采取相應治療干預，部分患者仍能夠維持較低水平的殘余腎功能[6]。對于殘余腎功能的保護，不僅有利于治療原發疾病，更有利于調整透析相關因素。血液透析患者會出現殘余腎功能減少，主要與血流動力學指標的迅速改變密切相關，血液透析過程中患者大量脫水，導致腎小球灌注降低，從而造成殘余腎功能進一步減少[7]。周巍等[8]報道，血液透析患者殘余腎功能下降與治療期間出現的低血壓和容量衰竭密切相關，超濾量是引起殘余腎功能減少的關鍵原因之一，同時殘余腎功能下降較快的患者生存率更低。可見如何保證合理的超濾量，保護殘余腎功能和防止血容量負荷過大是臨床血液透析中重點研究問題。

以往臨床主要根據患者對透析的耐受情況、透析期間有無低血壓或者體重增加情況來確定每次的超濾量，此類方法操作簡便，但是受到主觀因素影響較大[9]。除此之外，其他方法也可協助評估，例如使用胸部X線測量心胸比值、超聲測量下腔靜脈寬度以及腦鈉肽等生物標志物等，但是這些方法也具有一定的放射性風險，或者耗時太長[10]。而血液透析期間血容量監測具有一定效果，但是費用較高，限制其臨床應用[11]。近年來生物電阻抗法廣泛應用于血液透析治療中，以往主要集中于營養評估和干體重方面。本研究中觀察組血液透析患者通過生物電阻抗法對超濾量進行評估，而對照組采用傳統方式，2 組患者均隨訪6 個月。結果表明，觀察組隨訪結束時體重增加率、心胸比值以及超濾量低于對照組，而殘余腎功能和24 h 尿量均高于對照組。梁勇等[12]對血液透析患者分別通過傳統方式和生物電阻抗法評估超濾量，結果發現生物電阻抗組殘余腎功能高于參照組，與本研究結果一致。因此，通過多頻生物電阻抗法評估血液透析治療中的超濾量，可提示及時采取措施，極大程度地防止殘余腎功能減少。殘余腎功能下降會造成血容量上升，在血液透析期間加強超濾量，但組織間隙水分無法快速回收至血管，引起透析低血壓，形成惡性循環，增加機體內部血容量，從而導致殘余腎功能逐漸減少，促進左心室肥厚[13]。多頻生物電阻抗法的原理主要是在相應頻率范圍內，高頻電流可穿透細胞膜和細胞內外液，反映總體水的電阻抗；而低頻電流無法穿透細胞膜，僅可以穿過細胞外液，只能反映細胞外液的電阻抗，通過公式計算得出總體水和細胞外液容量。因此，采用多頻生物電阻抗法能對超濾量進行準確的評估，及時采取措施延緩殘余腎功能減少速度，可降低不良事件的發生[14-15]。

表1 2 組患者基線和隨訪結束6 個月時各項指標比較（±s）

表1 2 組患者基線和隨訪結束6 個月時各項指標比較（±s）

注：與對照組隨訪結束時比較，△＜0.05

組別體質量（kg）基線 隨訪結束平均動脈壓（mmHg）基線 隨訪結束24 h 尿量（mL）基線 隨訪結束心胸比值基線 隨訪結束殘余腎功能（mL/min）基線 隨訪結束對照組（ =39）觀察組（ =39）64.95±10.54 65.01±10.53 65.04±10.62 65.08±10.45 105.42±10.15 105.26±10.24 105.15±10.21 105.41±10.36 1495.12±203.41 1492.58±360.41△942.25±202.36 1241.39±358.28 0.45±0.02 0.46±0.04 0.55±0.08 0.48±0.05△6.86±0.95 6.85±0.98 3.74±1.49 4.95±1.57△

表2 2 組達到研究終點患者各項指標比較（±s）

表2 2 組達到研究終點患者各項指標比較（±s）

組別體質量（kg）基線 隨訪結束平均動脈壓（mmHg）基線 隨訪結束24 h 尿量（mL）基線 隨訪結束心胸比值基線 隨訪結束殘余腎功能（mL/min）基線 隨訪結束對照組（ =39）觀察組（ =39）66.15±13.85 66.25±13.75 68.97±13.84 69.02±13.58 117.48±11.54 116.98±11.69 110.65±8.41 110.79±7.98 1361.85±181.63 1360.58±175.84 354.58±68.74 352.47±69.47 0.47±0.04 0.46±0.02 0.58±0.04 0.59±0.06 6.95±0.56 6.91±0.54 2.15±0.35 2.09±0.41

本研究在研究終點少尿上，觀察組少尿為7 例（17.95%），對照組少尿17 例（43.59%），觀察組少尿發生率明顯低于對照組。同時，在體質量、24 h 尿量、心胸比值、平均動脈壓、殘余腎功能和體重增加率上，2 組患者差異較小，但是觀察組平均超濾量相較對照組明顯更低。相關性分析顯示，平均超濾量與少尿發生之間具有密切關系，兩者為正相關。體現了多頻生物電阻抗可以有效評估血液透析患者的水負荷情況，對超濾量進行準確的指導，從而有利于保護殘余腎功能[16-17]。Kanako 等[18]研究指出，血液透析患者容量減少是造成殘余腎功能下降的重要原因之一，若嚴格控制容量會很快造成無尿及少尿。

綜上所述，可以將多頻生物電阻抗法應用于老年血液透析患者超濾量的評估中，可提高評估的準確性，防止由于超濾量過多或者不足造成的透析性低血壓，對殘余腎功能具有良好的保護作用，有效延緩殘余腎功能減少速度，并且有利于降低與血容量相關的心腦血管疾病風險，從而增加血液透析患者的生存時間，降低病死率。本研究觀察到通過多頻生物電阻抗法評估超濾量對及時采取措施保護老年血液透析患者的殘余腎功能有指導作用。但本研究的不足之處是納入樣本數量較少，后續研究應增加樣本量，以進一步明確多頻生物電阻抗法的作用和臨床應用價值。