小潮氣量肺保護通氣策略在老年肺功能不全患者行腹腔鏡下胃腸手術中的應用研究

李文靜，胡義鳳，張雷波，周永連，沈衛紅，朱敏敏，鄭文澤

1.無錫市第二人民醫院（南京醫科大學附屬無錫第二醫院）麻醉科，江蘇無錫214000；2.同濟大學附屬東方醫院麻醉科，上海201315

腹腔鏡作為微創技術手段，已被廣泛應用于胃腸手術，但腹腔鏡的應用也使手術麻醉復雜化[1-2]。目前，胃腸手術多采用氣管插管全麻，建立人工氣腹，并以大潮氣量通氣以維持術中呼吸穩定[3]。但近年來研究發現該通氣模式可增加肺損傷風險，尤其是肺功能不全的老年患者，手術并發癥風險更高[4]。肺保護性通氣則是以小潮氣量聯合肺復張手法，以保護肺功能，保障手術安全性，有報道[5]將其用于盆腹腔手術。本院自2017年開展小潮氣量肺保護通氣模式的研究，探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年5月—2019年9月于南京醫科大學附屬無錫第二醫院治療的行腹腔鏡胃腸道手術的老年肺功能不全患者80 例，其中男性47 例，女性33 例，年齡為65 ～78 歲，平均年齡為（69.8±4.0）歲。采用隨機數字表法將80 例患者分為觀察組（=40）和對照組（=40）。納入標準：（1）年齡≥65 歲；（2）接受腹腔鏡胃腸手術；（3）一秒用力呼氣容積/用力肺活量＜70%，用力肺活量≤正常低限；（4）ASA 麻醉分級Ⅱ-Ⅲ級；（5）對本研究知情同意，且簽署知情同意書。符合上述全部標準的患者納入本研究。排除標準：（1）肝腎功能嚴重不全；（2）合并有凝血障礙者或和有嚴重感染；（3）合并有惡性腫瘤；（4）既往有胃腸道手術病史。具備上述任意1 個標準的患者不納入本研究。本研究獲得院倫理委員會批準。2 組患者一般資料差異均無統計學意義（＞0.05）。見表1。

1.2 通氣方法2 組患者進入手術室后均連接心電監護設備，監測血氧飽和度（SpO2）、血壓（BP）及心電圖（ECG）。靜脈推注10 mg 地塞米松（河南潤弘制藥股份有限公司產品，國藥準字H41020330）后靜推舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司產品，國藥準字H20054171）0.5g/kg，在采用靶控輸注丙泊酚（西安力邦制藥有限公司產品，國藥準字H19990282），1.0g/mL，以0.3g/mL 濃度梯度遞增行麻醉誘導，間斷靜脈注射羅庫溴銨注射液維持肌松，在腦電雙頻指數維持45～55 穩定后進行氣管插管，采用德國德爾格Fabius Plus 型麻醉機行容量機械通氣。觀察組以6 mL/理想體重（ideal body weight，BPW）潮氣量、呼吸末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）6 cm H2O，通氣30min 后改為壓力控制通氣，使呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）35～45 mmHg，并進行預先肺復張處理。對照組潮氣量為10mL/BPW，PEEP 0 cm H2O，術中維持PETCO235～45 mm Hg。BPW 參照Broca 改良標準[6]：男性：BPW=身高-105 cm，女性：BWP=身高-105 cm-2.5 cm。

1.3 觀察指標與方法 記錄住院期間2 組患者術后并發癥。分別在插管時（T1）、插管后5 min（T2）、拔管時（T3）及術后30 min（T4）時收集肘靜脈血5 mL 及肺泡灌洗液（肺泡灌洗液以3 000 r/min 離心10 min 后，取上清保存至-80℃保存瓶內待測。）記錄2組患者各時間點氧分壓（oxygen partial pressure，PaO2）、二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）及肺內分流率（intrapulmonary shunt rate，Qs/Qt）水平。采用ELISA 方法檢測2 組患者白介素-8（interleukin -8，IL-8）、白介素-1（interleukin-1，IL-1）和肺泡灌洗液中肺表面活性蛋白D（surfactantproteinD，SP-D）水平。ELISA 試劑盒系上海研生生化試劑有限公司產品，按產品說明書進行操作：取血清樣品進行稀釋，依次進行加樣，溫育，配液，洗滌，加酶，再次溫育洗滌處理，然后進行顯色，在450 nm 波長下測量吸光度，再依據標準物濃度與吸光度值繪制直線回歸方程，計算樣品濃度[7]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0 軟件包對數據進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，2 組間比較采用t 檢驗，多組間比較采用F 檢驗；計數資料以例數和百分率表示，組間比較采用檢驗。＜0.05 為差異有統計學意義。

表1 2 組一般資料比較

2 結果

2.1 2 組術后并發癥比較 觀察組并發癥發生率顯著低于對照組（＜0.05）。見表2。

2.2 2 組肺氧合功能指標值比較術中2 組患者T1、T2、T3 及T4 時PaCO2和Qs/Qt 水平差異顯著，T2、T3 及T4 時觀察組PaO2和Qs/Qs 水平顯著高于對照組，PaCO2水平顯著低于對照組，差異均有統計學意義（＜0.01）。見表3。、

2.3 2 組血清炎癥因子及肺泡灌洗液SP-D 水平比較觀察組T2、T3 及T4 時IL-8、IL-1、TNF- 水平顯著低于對照組，SP-D 水平顯著高于對照組（＜0.01），差異均有統計學意義（＜0.01）。見表4。

3 討論

隨著腹腔鏡在胃腸道手術中的應用，人工氣腹對患者呼吸功能的影響逐漸引起臨床重視，CO2人工氣腹的建立直接導致氣道壓升高和肺順應性降低[8]，這成為術中肺功能殘氣量降低和通氣血流比例失調的重要原因，進而增加肺不張和低氧血癥等并發癥風險。隨著機體功能衰退，老年患者多伴有肺功能不全，有報道顯示年齡＞70 歲的老年患者1 秒呼吸率可降至65%，出現肺實質減少、小氣道萎縮或閉合等病理變化[9]，使其在胃腸手術后肺部感染機率增加。因而，對于伴有肺功能不全的老年患者，術中應尤其注意保護肺功能，以保障手術安全性。

肺保護性通氣在麻醉開始即采用高速氣流，并根據目標壓力進行調整，以避免高氣道壓力。劉偉等[10]也認為保護性通氣策略采用壓力控制通氣有助于獲得低氣道峰壓，降低氣壓傷風險。尤其是對于肺功能不全的老年患者，壓力控制通氣可使患者肺泡單位充分充氣，避免通氣血流比例失調[11]。本研究也顯示觀察組術后并發癥發生率低于對照組，提示肺保護性通氣用于老年胃腸手術患者較常規大潮氣量通氣安全性更高。

表2 2 組術后并發癥比較[例（%）]

表3 2 組肺氧合功能指標值比較

表4 2 組血清炎癥因子及肺泡灌洗液SP-D 水平比較

另外，IL-8、IL-1 和TNF- 為常見炎癥細胞因子，是與機體組織損傷密切相關的多功能趨化因子，在活化和延遲中性粒細胞凋亡過程中發揮關鍵作用，IL-8、IL-1 和TNF- 水平與機體炎癥具有顯著相關性[12-13]。SP-D 是具有宿主防御和免疫調節作用的大分子蛋白，Wang 等[14]報道還證實SP-D 可通過調節肺泡張力，維持肺內環境穩定，降低手術相關的肺部并發癥發生率。本研究顯示觀察組炎癥因子水平顯著低于對照組，SP-D 顯著高于對照組，提示小潮氣量肺保護性通氣策略減輕炎癥反應，提高手術安全性可能與其控制IL-8、IL-1 和TNF- 水平，促進具有宿主免疫調節作用的SP-D 等大分子蛋白分泌有關。此外，肺保護性通氣采用小潮氣量通氣，降低了大潮氣量引起的肺泡過度膨脹風險，有助于減輕炎癥反應，減少IL-8、IL-1和TNF- 等炎性因子分泌[15]，這也有助于改善肺部微循環和局部血流灌注，保護肺功能。

本研究還發現觀察組T2、T3 及T4 時氧和指數和Qs/Qt 水平均優于對照組，提示肺保護性通氣有助于改善肺氧合功能，與Huang 等[16]報道結果相近，這可能是因肺保護性通氣策略提前行肺復張，這對防止因氣腹壓升高所致的氧和功能降低具有積極作用。周雁楠等[17]還認為預防性肺復張處理有助于提高肺部順應性，避免機械性損傷，保護肺功能，與本文結論一致。但本研究樣本量小，且未進行院外的長期隨訪，有關小潮氣量肺保護性通氣策略對肺功能不全的老年胃腸手術患者遠期預后的影響還有待今后進行大樣本前瞻性的研究明確。

綜上，小潮氣量肺保護性通氣策略用于肺功能不全的老年胃腸手術患者有助于降低術后并發癥，保護肺功能，保障手術的安全。