多學科合作管理促進老年髖關節置換術后早期下床活動的效果觀察

倪惠，瞿春華，金哲君，王杰，吳良浩，丁鈴，潘美珍

1.復旦大學附屬浦東醫院骨科，上海201399；2.復旦大學附屬浦東醫院手術室，上海201399；3.復旦大學附屬浦東醫院康復科，上海201399；4.復旦大學附屬浦東醫院營養科，上海201399

髖關節置換術是治療股骨頭壞死、股骨頸骨折和先天性髖部發育不良等髖部疾病的有效方法，可改善髖關節功能和緩解疼痛。但是，有文獻[1]指出，患者術后髖關節各項功能及日常生活能力較難恢復，對患者生活質量造成嚴重影響。研究顯示術后早期下床活動可以改善下肢運動范圍和肌肉力量，減少靜脈血栓和肺部感染等與臥床相關的并發癥，縮短住院時間，改善患者術后預后[2]。快速康復外科（fast track surgery，FTS）是指將有循證醫學證據的圍手術期處理的優化措施結合在一起，通過多學科團隊合作，采取優化的臨床路徑，以降低手術患者的生理及心理創傷應激，減少并發癥和縮短患者住院時間，加速患者康復的理念[3-4]。指南推薦髖部術后患者應接受多學科合作照護[5]。多學科協作由2 個或2 個以上學科包括醫療、護理、物理治療、心理和咨詢和營養學為患者提供的康復方案，減少患者并發癥，促進患者康復的綜合措施。多項研究顯示對患者實施多學科協作管理，患者術后Harris 各疼痛、功能和活動度各維度評分都有了提高[6-7]。浦東醫院將多學科協作管理應用于髖關節置換術患者術后早期下床活動中，取得良好的臨床效果，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年8月于浦東醫院骨科行髖關節置換手術的患者120 例，分為觀察組（=63）和對照組（=57）。2 組一般資料差異無統計學意義（＞0.05）。見表1。本研究經倫理委員會審核通過。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：（1）年齡≥65歲；（2）術前能獨立行走；（3）通過服藥無法有效控制自身基礎性疾病；（4）認知功能正常。符合上述全部選項的病例納入本研究。排除標準：（1）急性精神錯亂等意識障礙或認知障礙(MMSE 評分＜27 分)；（2）平衡、移動、步態和肌力方面有損害；（3）由骨腫瘤或骨髓炎導致的病理性骨折。具備上述任意1 選項的病例不納入本研究。

1.3 方法

1.3.1 對照組方法 給予常規護理，包括術前常規健康教育，發放宣傳手冊，術前適應性訓練、呼吸訓練、按需疼痛管理，術前常規禁食禁飲，術后6 h 飲食，術后按照康復常規指導患者指導功能鍛煉，包括踝泵運動、股四頭肌訓練、關節活動。由醫生決定是否下床。術前根據醫囑用藥、預約各類檢查、告知患者及家屬術前準備事宜；術中根據手術進程，配合醫師與麻醉師完成手術；術后嚴格執行各類醫囑，嚴密監護患者病情，準確實施護理操作。

1.3.2 觀察組方法 在與對照組相同的常規護理基礎上運用多學科管理，多學科管理方法如下。

1.3.2.1 成立加速康復多學科管理小組 根據專科護理崗位及手術患者的康復護理特性，組建加速康復管理小組，分別由骨科、呼吸內科、手術室、麻醉科、康復科和營養科等科室人員組成。

1.3.2.2 制定多學科工作方案（1）自制老年髖關節置換術后功能鍛煉手冊及視頻，給予患者指導，做好術前溝通。（2）患者入院后由營養師按照“營養風險篩查”表單結合患者入院后血紅蛋白、總蛋白和白蛋白計數水平，對患者的營養狀況進行評估，制定個性化營養方案。（3）根據患者的身體機能、心理和合并癥等各方面評估，選擇合適的麻醉方式與用藥。（4）術前由各臨床科室完成對患者的評估后，共同匯總，以病案討論的形式共同討論，制定患者的治療、護理及康復方案。（5）術后鎮痛：術后由主治醫師和責任護士共同參與術后早期活動疼痛管理。（6）術后早期下床：根據Barthel 指數評定量表[8]，對≤40 分的患者，由醫師申請康復科會診，康復科會診和評估，醫師、護士和家屬制定康復治療計劃，護士跟進執行依從情況。患者早期下床以低強度開始，下床前逐步完成踝泵運動、股四頭肌舒縮練習、腘繩肌等長收縮、上肢肌力練習和呼吸肌功能鍛煉，主動屈膝運動。據患者耐力情況逐漸增加鍛煉的次數及時間，為下床做準備。下床遵循3 個“30S 原則”，從臥位-坐位-站位適應訓練，防止體位性低血壓。下床活動中觀察患者有無不適，保護患者安全，任何活動時都應該強調保護患肢的重要性，預防脫位的風險，下床時有專人陪護，預防跌倒。

1.4 評價方法（1）早期下床活動指標：首次下床活動時間，開始下床以患者離開床邊為準；（2）術后早期下床活動安全指標：術后下床活動安全時間（直立行不耐受、跌倒、脫位和活動性出血）；（3）康復指標：入院、術后7 d、術后15 d 使用中文版Harris 人工髖關節功能評分量表進行評定，該表有4 個維度：疼痛44%、畸形4 %、功能47 %和活動度5%。該表具有良好的信效度[9]。

1.5 統計學分析 采用SPSS24.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，2 組間比較采用檢驗，偏態分布的計量資料采用中位數（四分位數）表示，組間比較進行獨立樣本的秩和檢驗。計數資料以例數和百分率表示，組間比較采用檢驗。＜0.05 為差異有統計學意義。

表1 2 組患者一般資料比較

2 結果

2.1 2 組首次下床活動時間比較 觀察組首次下床活動時間明顯少于對照組（[2.43±0.78）d（4.88±1.10）d，＜0.05]。

2.2 2 組不良事件發生情況比較 對照組4 例患者在體位轉移時突感頭暈，立即給予平臥位囑其休息后生命體征正常；觀察組2 例患者由于急于恢復，活動過量導致患髖疼痛，未出現其他不適。觀察組和對照組進行早期活動期間并無患者出現跌倒、脫位和傷口出血等嚴重不良事件。觀察組與對照組治療不良事件發生率的差異無統計學意義（3.17%7.01%，＞0.05）。

2.3 2 組Harris 評分比較 護理干預前2 組Harris 評分差異無統計學意義（＞0.05），術后7 d 和術后15 d 觀察組Harris 評分均明顯高于對照組（＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者Harris 評分

3 討論

髖關節置換術快速外科康復指南共識建議患者無術后禁忌可以術后1 d 下床[10]。在髖部手術后早期，影響患者術后早期活動或完成物理治療的最常見的原因是疲勞、疼痛和習慣性認知狀態[11]。本研究通過建立多學科管理小組，針對髖關節置換患者早期下床困難的問題進行干預，觀察組患者術后首次下床活動時間明顯少于對照組，表明多學科合作有助于患者早期下床活動。

功能恢復是髖關節置換術后重要療效指標。本研究為患者提供一個協調的多學科康復計劃，其目的是恢復功能，恢復到骨折前的生活狀態。術前進行上肢耐力運動，下肢肌力鍛煉，早期個體化物理治療以提高患者在髖部手術后的活動能力。觀察組患者術后Harris 評分高于對照組，提示術前多維度優化與積極訓練、術后早期離床活動，對預防下肢肌肉萎縮和關節僵硬，促進下肢功能的早期恢復有積極的作用。

早期下床活動需要關注下床活動中的風險，多學科協作管理提供了早期下床活動安全保障。老年患者多患有高血壓或糖尿病合并癥，下床時容易出現患者早期下床活動易出現直立不耐受[12]。同時老年患者髖關節周圍軟組織疏松，肌力明顯下降，經髖關節置換手術后，手術區域及四周軟組織張力失衡，降低了關節穩定性易引起髖關節脫位[13]。因此如何保障早期下床安全，非常重要。本研究觀察組患者下床活動前由多學科評估，達到下床活動的標準方可下床，康復師指導患者正確下床，保護患肢預防脫位。護士對患者下床活動加強觀察并預防跌倒。在活動過程中未發生傷口出血、脫位和跌倒等不良事件的發生。

綜上，通過多學科協作縮短了老年髖關節置換術后患者早期下床活動的時間，保障患者早期下床活動的安全，改善患肢功能。然而，本研究也存在一定的局限性，今后需提高的臨床研究的質量，并根據相關理論及實際情況構建老年髖關節置換術后早期下床活動方案，為老年髖關節置換術后患者的康復提供方法。