智慧醫療在社區老年人慢病管理中的應用

夏祖宇1，黃夕夏2，黃一沁1，陳潔3，保志軍3

1.復旦大學附屬華東醫院全科醫學科，上海200040；2.上海市靜安區市北醫院消化內科，上海200435；3.復旦大學附屬華東醫院老年科，上海200040

我國老齡化進展迅猛，國家統計局2020年初的數據顯示，截至2019年底我國60 歲以上老年人達2.54 億，占總人口的18.1%，已成為世界上老齡人口最多的國家[1]。與人口老齡化相關的主要問題之一就是老年人慢性非傳染性疾病所造成的負擔[2]。2012年世界衛生組織（world health organization, WHO）統計數據顯示，全球慢病致死人數已達36 億，包括中國在內的發展中國家的慢病病死率甚至可達80%，慢病支出占國家衛生總費用的70%[3]。因此，慢病的防治已然成為公共衛生領域乃至整個社會急需解決的問題[4]。

智慧醫療是指在醫療服務過程中使用信息化處理手段，將與醫療衛生建設相關的各個環節，包括實物、信息、基礎設施相互連接，從而實現患者與醫務人員之間的互動，最終實現實時智能化、自動化互聯互通的動態服務[5]。將智慧醫療投入到社區老年人慢病管理中，可以更為便捷、系統、綜合地為老年人提供健康服務[6]。

1 智慧醫療在老年慢病管理中的應用

智慧醫療在社區老年慢病管理的應用，可總結為4 個關鍵環節。首先是利用各種獨立設備檢測目標人群的醫學數據；其次將采集到的數據通過有線/無線接口連接至醫療信息共享云平臺存儲；然后利用云計算、數據融合系統匯總并分析這些不同時間、地點所采集到的數據；最后借助數字化、可視化模式，從使用者出發將結果反饋給患者或醫務工作者。結果的反饋除了給予患者健康指導，還必須包括及時發現患者病情變化、啟動預警和分級診療模式。見圖1。

1.1 數據采集 智慧醫療意在通過現代化智能理念與設備改變醫患的交互關系。相較于傳統的門診或上門采集患者生命體征的方式，利用可穿戴設備可以采集目標群體全時段的數據，手機APP 可隨時記錄患者癥狀及訴求[8]。以慢性阻塞性肺疾病的數據采集為例，Faria 的團隊研發了一套動態血氧監測系統，可以對患者的血氧飽和度和心率進行同步監測，用以指導家庭氧療，取得了良好的效果[9]。Fernandes等[10]研發了慢性腎臟病遠程問診平臺，患者可回答平臺預先設置的問題，并自行上傳各項血壓、血糖和心率等居家監測數據。這一采集模式改變了以往需社區醫師電話、上門結合門診就診的慢病隨訪方式，減少了社區醫師的時間及精力消耗，并且避免了患者外出、數據錯記等問題，切實提高了基層醫療資源利用率。

1.2 數據平臺 隨著醫療數據的逐漸電子化，居民健康數據呈爆發式增長態勢。老年人慢病管理是一個長期的、綜合的過程，因此數據資源的共享及開放成了完善老年人慢病管理體系的重要環節[11]。推進醫療數據開放與共享，有賴于政府的支持與投入。美國醫療數據的開放一直處在世界領先地位，全因政府提供了一系列的支持政策和開放保障。2010年美國政府專門開放和維護網站（www.healthdata.gov），發布市場內各家醫療機構（包括醫院、診所、保險公司、藥商等）的“數據友好度”，民眾可以進行比較，起到市場指引作用。同時這也成為一種激勵機制，使得醫療機構更為積極地開放數據。英國政府通過各種政策和平臺刺激各個機構及民眾參與到醫療共享的活動中來。2010年英國政府也開放了網上數據平臺（www.data.gov.uk），相較于美國的網站，其內容更為詳實。我國的數據開放仍處于建設階段，目前尚無國家層面的數據開放，但各地相繼出現了試點的健康數據平臺。為了推動我國健康醫療領域的數據開放和共享，2015年我國成立了醫療與健康聯盟，這是一個非營利、非政府性民間組織[12]。

1.3 數據分析與監測 世界各國根據自身情況推廣不同的模式進行慢病管理。2005年英國發布國家健康系統和社會照護模式[13-14]，美國采取的是慢性照護模式，WHO 提出慢性創新照護框架[14]。我國老年人慢病管理多采用以三級醫院為核心，輻射到二級醫院和一級醫院的管理體系[15]。在該模式下，患者的基本信息、病情和臨床結局將會被建立健康資料檔案，不斷完善檔案的同時也在為患者提供終身服務。

建立在智慧醫療平臺基礎之上的慢病管理能更為便捷地為患者提供相關服務。大數據共享平臺首先通過智能監控系統，向社區醫師提供危急值及病情變化預警。社區醫師通過數據調取、電話、APP 咨詢等方式初步判定患者是否需要立即隨診或上門為其診治抑或是直接將患者送往急診。如需立即就診當即網絡預約掛號安排就診時間；如需送往急診，數據平臺將既往就診數據及監測結果發往急救所在醫院[16]。例如杭州市江干區閘弄口街道社區衛生服務中心，采用智慧社區醫療服務網絡進行雙向轉診[17]。社區居民出現不適后，由簽約醫師通過電話訪問或上門探望方式進行初步檢查。如發現患者為急癥或是超出基礎醫院診治疾病范圍后，使用電腦系統為患者進行預約掛號和檢查。同時，醫院信息系統（hospital information system, HIS）與電子病歷直連，上級醫院接診患者過程中可快速調閱其在基層機構的診療情況、近期用藥情況等，為集中治療節約時間。

1.4 診療結果反饋 隨著智能設備及互聯網的普及，患者更多從手機終端得知自身的疾病信息。相較于傳統醫師口頭講解報告和患者定期復診回饋診療效果，移動智能設備能為診療結果反饋提供更便捷的平臺。患者及其家屬可以使用客戶端隨時隨地查看目前疾病的發展和控制情況，同時醫師也可通過端口及時獲取數據的更新并予以遠程指導。另外，患者可通過云端自行下載疾病講解視頻，圖文并茂的宣教有助于患者進一步了解疾病以及特殊藥物的使用方法[18]。有研究表明[19]，作為醫療輔助手段的微信健康教育，能夠給長期血液透析患者提供更好的醫療服務。患者可以及時獲得疾病相關信息，向醫務人員提問，即刻解決自己所面臨的問題。從而帶來更好的治療體驗，提高生存率和生活質量。這成為了醫-護-患溝通的橋梁，有助于提高患者的依從性和自我管理能力，減少負面情緒。

2 智慧醫療在老年慢病管理中的發展

2.1 更多新技術的使用 目前，可穿戴的移動醫療設備已經走入公眾生活中，但是由于監管系統紊亂，導致檢測率參差不齊。且現有的設備在實時生化標志物檢測方面，不管是檢測標志物的種類數目，檢測結果的穩定性、準確性還是價格都有待提高和完善。在未來，新的傳感器將具有更輕巧的外形，更高的靈敏度，并增強了穩定性。特別是生物傳感器更擁有通過生化標志物早期診斷疾病的潛力[20-22]。

2.2 培養新人才 我國的醫療衛生信息化建設正在不斷向前推進，但現有的專業技術人才在數量上和質量上均無法滿足需求。超過20 人的網絡維護隊伍在我國醫院為數不多，而美國單所醫院網絡系統維護人員往往超過100 人。目前醫療相關信息化人才主要還是從工科人才中進行轉換，由于缺少醫學專業知識，容易造成專業對口障礙，從而無法有效的開展技術開發[23]。現下應從體制進行改革，在本科階段就開設醫學信息學方面的學習課程。2018年，天津大學和南開大學相繼推出了人工智能工程專業，首期招收本科生30 人，5年內計劃招收80 人。另一方面，完善目前繼續教育體系，將醫務工作者中有信息化建設能力的人員進行再教育，使之成為現代化智慧醫療團隊的骨干。

2.3 引領管理模式的變革 智慧醫療為老年慢病管理模式提供了一個全新模式，使我國老年慢病管理的工作向高效、科學、信息化方向發展，對實現“健康中國2030”有著重要的改革意義。蔡巧等[24]提出基于大數據慢病管理“四位一體”新模式，將慢病管理的范圍雙向延展至疾病預防控制中心和居民。這一模式將疾控中心、醫院、社區和居民緊密地聯系到一起，使得各個環節可發揮其自主性。以大數據信息化為技術基礎，建立資源共享平臺，在4 個維度上深化健康檢測、檢測評估、疾病干預與跟蹤。充分重視健康狀態變化所隱含的信息，將預防、健康教育、保健和康復服務進行統一，形成四方互動的慢病一體化管理模式[25]。進而達到減緩慢病進程、減少發病率、提高生活質量的目的。另外，該模式還優化了衛生資源分布，提高了資源利用率。目前，該管理模式還處于構建階段，許多技術條件和社會資源仍未到位，并未在全社會進行推廣和應用。見圖2。

3 總結

我國飛速發展的老齡化進程不可避免地帶來老年慢病患者人數激增，其醫保支出成為了我國經濟發展的沉重負擔，這一形勢對老年人慢病管理提出了新的需求。隨著信息化技術的發展，以物聯網、互聯網及醫療資源信息化為代表的智慧醫療模式逐步走入公眾視野。它通過移動設備的普及改變了傳統的數據采集模式、通過電子化信息系統使得慢病的發展進程得到了連續記錄。同時，統一數據平臺的建立將各級醫院轉診及聯動的醫療改革設想變為可能。最后，視頻和圖片的反饋方式也使醫學科普變得更為通俗易懂。智慧醫療體系構建了一個以老年慢病患者為中心，各項醫療服務圍繞其展開的管理系統。使得慢病診療更為高效、醫療資源利用更為合理、患者的醫療體驗也更為滿意。

但是，現有的智慧醫療無論是在設備開發、人才建設還是管理理念上都有待進一步提高。未來，新的設備將不僅限于一般的生命體征檢測，而是在生物標記上有所突破。醫療-信息化復合型人才會成為我國老年慢病管理的中堅力量[26]。新的管理模式得到應用及推廣，使得慢病管理更為經濟高效。智慧醫療在老年慢病的管理上有著重大的實踐意義，希望本文可以為慢病管理工作者提供一個全新的角度，為我國的健康管理事業做出新的貢獻。