經肛氣囊型氣管插管對低位直腸癌術后吻合口漏影響的臨床研究

邵冬冬 周建平 盛偉偉 高 威

中國醫科大學附屬第一醫院(遼寧 沈陽 110000)

近年來，隨著外科手術器械的改進、全直腸系膜切除術(total mesorectal excision TME)理念的普及以及術前新輔助放化療的應用，使越來越多的中低位直腸癌，甚至是超低位直腸癌患者得以保肛。但低位直腸癌術后吻合口漏的發生率仍然很高[1]。根據相關文獻報道，直腸癌術后吻合口漏的發生率可達1%～21%，而吻合口漏引起的死亡風險則在6%～22%[2,3]。肛管減壓能否降低低位直腸癌術后吻合口漏發生率尚存在爭議。本研究采用氣囊型氣管插管替代傳統的經肛減壓管，探討其預防TME術后并發癥及促進病人康復的作用，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年10月至2019年5月中國醫科大學附屬第一醫院胃腸外科收治100例低位直腸癌病人的臨床資料。本研究已通過中國醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準，所有手術均由專門從事結直腸手術的外科團隊進行。其中男性56例，女性44例，年齡43～88(64.24±10.62)歲。術前經纖維結直腸鏡檢查病理已證實為腺癌，腫瘤下緣距肛門的距離為4.00～9.00(7.28±1.27)cm，腫瘤直徑為2.00～10.00(3.82±1.24)cm。本研究的排除標準：行Hartmann或miles術式的直腸癌患者，術前患有完全性腸梗阻、腫瘤穿孔或破裂以及患有嚴重的糖尿病、肝腎功能不全等并發疾病的患者、行預防性腸造口的患者、行新輔助治療患者。根據術中是否放置氣囊型氣管插管將患者分為觀察組(49 例)和對照組(51例)。兩組病人的術前一般資料參見表1。

表1 觀察組和對照組病人一般資料比較

1.2手術方法 所有患者均按我院標準治療方案完善術前檢查及化驗，如術前檢查或化驗指標異常請相關科室會診，予以對應處理，使患者一般情況達到手術要求。所有患者術前3天進無渣流質飲食，術前1天晚上口服復方聚乙二醇電解質散進行腸道準備。手術均由胃腸外科專科醫師主刀，按TME原則行直腸癌根治術，消化道重建方式為端端吻合。經肛門置入大小合適的吻合器，在主刀醫師的指導下進行腸道的端端吻合，并確認吻合口血運良好、吻合口無張力、測漏實驗為陰性。完成消化道重建后，觀察組患者經肛門置入氣囊型氣管插管，將其放置在距吻合口上方3～5cm，并固定于肛周皮膚，末端接引流袋，在術后5～7天拔出。所有患者均常規放置1～2枚盆腔引流管。術后給予禁食水，預防性使用抗生素，靜脈營養支持及對癥處理。

1.3觀察指標 觀察病人術后吻合口漏、出血、腹瀉、術后早期腸梗阻相關并發癥發生情況；以及吻合口漏患者的再次手術情況。

1.4吻合口漏的診斷 吻合口漏主要通過以下幾點診斷：(1)局部癥狀及體征，突發性的下腹及肛門附近陣發性或持續性疼痛、肛門墜脹感，進而出現局部腹膜炎體征；(2)不明原因的發熱、白細胞升高；(3)糞渣樣物質及氣體從引流管流出，出現或不出現敗血癥甚至感染中毒性休克的癥狀；(4)CT或MRI檢查腸壁和吻合口附近出現積氣；(5)直腸指檢觸及漏口。吻合口漏的嚴重程度按照2010年國際直腸癌研究組提出的是否需要積極的治療干預或者手術治療等進一步將直腸癌前切除術后吻合口漏分為A、B、C 三級:A級不需要特別干預;B級需要積極的治療干預,但無需再手術;C級需要手術處理[ 4]。本研究中，兩組病人術后出現的吻合口漏均為B級或C級。

1.5統計學處理 用SPSS 22.0統計軟件對數據進行統計分析，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

兩組病人的一般資料對比如表1所示。對于年齡、性別、體重指數、腫瘤直徑、腫瘤距肛緣的距離等臨床數據，兩組病人沒有統計學意義。

兩組病人術后臨床觀察指標的比較見表2。與對照組相比，觀察組患者的吻合口漏的發生率和術后住院時間均低于對照組，差異有統計學意義(P=0.03；P=0.048)。術后共12例病人發生吻合口漏，其中觀察組2例，在充分引流、禁食及對癥治療后治愈出院；對照組10例，5例經保守治療后治愈，另外5例行腹腔沖洗、腸造口手術后治愈出院。兩組吻合口漏患者的再次手術率無統計學差異(P=0.47)。其他并發癥如術后出血(P=1.00)、腹瀉(P=1.00)及術后早期腸梗阻(P=0.61)兩組病人之間無統計學意義。

表2 觀察組與對照組術后臨床觀察指標的比較

3 討論

吻合口漏目前仍是直腸癌術后的最嚴重并發癥。盡管近二十年來，直腸癌的外科治療有了很大的發展，但無論是傳統開腹還是腹腔鏡直腸癌根治性手術，吻合口漏的發生率都沒有明顯的降低。吻合口漏導致患者住院時間延長、住院費用和病死率增加[5]。據文獻報道，25%～37%的結直腸癌病人的術后死亡與吻合口漏有關[6]。吻合口漏還可以導致不良的腫瘤學結果，會降低患者的長期生存率,增加直腸癌術后局部復發率和預后不良的風險[2]。如何降低吻合口漏也是所有外科醫師關注的焦點。雖然經過多年研究，但對其危險因素的認識上仍未完全統一，也缺乏確切有效的預防方法。近年來大多數外科醫師采用回腸或近端結腸造口來預防吻合口漏，相關文獻和基于隨機對照研究的薈萃分析也證實了預防性造口能降低吻合口漏的發生率[7-9]。然而，與造口相關的并發癥和對患者生活質量的影響，以及需要額外的二次手術進行還納,爭議較多[10-11]。Wang等人[12]通過對預防性造口和預置肛管的對比研究也建議使用肛管來降低吻合口漏。

低位直腸癌吻合口漏的危險因素有很多,公認的高風險因素包括高齡、男性,術前放化療、腫瘤的位置低、體積大、分期晚、分化程度低等。吻合口血運、吻合口張力以及吻合方式都是吻合口漏的獨立危險因素，而這些因素又與術者經驗密切相關，文獻也證實了胃腸專科醫生比非專科醫生吻合口漏發生率低[13]。另外也有學者認為術前腸道準備較差，吻合口壓力過高，術后盆腔引流不暢，導致盆腔積液、感染會影響吻合口的愈合。腸腔內壓力過高被認為是導致直腸癌術后吻合口漏的危險因素之一[14]。在術后早期，肛門括約肌多處于痙攣狀態，導致腸腔內壓力較高。經肛門引流管可以通過排出近端腸腔內的氣體和水樣糞便來降低腸腔內壓力。Xiao等人[14]通過研究也證實放置肛管組患者在術后第三天及術后第五天的直腸靜息壓力要低于對照組，分別為(4.0±2.2) vs (5.0±2.2) kPa;(P<0.001)和(4.3±2.3) vs (5.6±2.3)kPa(P<0.001)，并且放置肛管可以加速恢復胃腸蠕動功能，這兩者可能與觀察組的吻合口漏發生率較低有關。近年來多數的研究也證實了經肛門放置引流管在預防吻合口漏方面的有效性并能降低吻合口漏患者的再次手術率[15,16]，同時放置肛管能安全有效地治療吻合口漏[17]。

本研究中所使用均為7.5號的氣囊型氣管插管，相較于其他肛管具有以下優勢：(1)管徑粗不易阻塞，末端有側孔，可以充分引流近端腸腔內的氣體及糞便，避免了小口徑肛管只能引流氣體的弊端，減少了腸腔內容物及細菌對吻合口的污染。研究也證實了相較于小口徑肛管，大口徑肛管有其獨特的優勢[18]；(2)頂端氣囊充入空氣后可以起到支撐腸腔的作用，降低直腸靜息壓，有利于吻合口周圍的血運循環，促進吻合口的愈合；(3)便于觀察吻合口相關并發癥，如吻合口出血、感染等。放置肛管時需要注意：由于本研究所使用的氣囊型氣管插管質地相對乳膠管或硅膠管較硬，因此操作時必須輕柔，有相關研究術后出現腸穿孔等嚴重并發癥[19]。本研究中未出現引流管相關并發癥；另外注入氣體時需要注意，一般30ml即可，注入過多可能會壓迫腸管，造成吻合口血運障礙，注入過少則起不到支撐作用。

在本研究中，我們探討了低位直腸癌患者術后經肛門放置氣囊型氣管插管對吻合口漏的預防作用，我們發現觀察組病人術后吻合口漏的發生率要明顯低于對照組(P=0.03)，這說明經肛門放置氣囊型氣管插管能安全有效地減少術后吻合口漏的發生率，但是對于吻合口漏患者的再次手術率無統計學意義(P=0.47)，這可能是因為吻合口漏發生率低，病例樣本量少。然而本研究也存在一些不足之處，本研究為回顧性研究，入組標準可能會存在選擇偏倚；是否放置肛管主要是依據外科醫師的主觀判斷，選擇性的將一些高風險患者納入，從而影響結果的準確性。

綜上所述，經肛門放置氣囊型氣管插管可降低直腸前切除術后吻合口漏的發生率，并有可能降低吻合口漏患者的再手術率。期待未來實施大樣本的前瞻性隨機對照試驗，來探討預置氣囊型肛管對中低位直腸癌前切除術后吻合口漏的預防作用。