深圳市2018年-2019年17例妊娠合并流感病例的臨床特點及治療轉歸

陳 莉 馮世艷 王福祥 江 曉 陳楚明 吳偉波

深圳市第三人民醫院 (廣東 深圳518000)

流行性感冒(influenza)簡稱流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。流感病毒特別是甲型流感病毒易發生變異，而使人群普遍易感[1]。從1999年西班牙流感大流行以來，100年歷史中有六次流感大的暴發流行，最近一次是2009年4月25日WHO正式確認新型甲型H1N1流感暴發醫療，美國和中國等國家和地區暴發了疫情，截至2009年12月7日，中國累計報告病例102641例，7.5%為孕婦，死亡病例中孕婦占13.7%[2]。孕婦作為特殊人群，感染后病情進展快，容易發展為重癥。研究顯示，孕婦患流感可對胎兒和新生兒產生影響，出現死產、嬰兒死亡、早產、出生低體重等[3]。深圳市第三人民醫院作為深圳市定點收治傳染病的醫院，感染病屬國家重點?？?，每年收治大量流感患者，其中孕婦作為特殊人群徐引起關注，現將我院感染科2018年-2019年收治的17例妊娠合并流感病例的臨床特點及治療轉歸進行分析，為以后臨床工作提供診治經驗。

1 臨床資料

1.1一般資料 17例妊娠合并流感患者其中有15例甲型流感，另外兩例為乙型流感，均未接種流感疫苗。年齡為17～33歲，平均年齡為28歲。4例有流感患者接觸史，其中2名為護士。早期妊娠2人；中期妊娠8人；晚期妊娠7人，有1例雙胎妊娠，其余均為單胎妊娠。1例既往有慢性乙肝病史，1例既往甲狀腺功能減退及缺鐵性貧血病史，其它病例既往無肺部疾病史、無糖尿病及高血壓病史。流感診斷標準均按照參照文獻[4]，所有病例均有發熱、咳嗽、流涕等癥狀，起病后第2～6天入院。出現危重癥3人(占18%)，均有肺部感染，1例合并妊娠高血壓，重度子癇前期，重度肥胖，另 2例出現呼吸衰竭。

1.2實驗室檢查 所有患者取咽拭子查流感PCR，15例查甲型流感陽性，2例查乙型流感陽性。15例患者白細胞計數正常，3例患者白細胞計數>10×109/L。血培養及痰培養結果陰性。肺炎支原體、衣原體IgM抗體陰性。血氣分析2例患者提示I型呼吸衰竭，其他正常。3例危重癥患者行胸部CT檢查提示1例為磨玻璃影型，表現為兩肺多葉多段呈磨玻璃樣密度影，病變分布不均且境界模糊；另2例為實變型，表現為兩肺小片狀實變影，實變內可見充氣支氣管征，均在雙肺下葉。

1.3治療

1.3.1 抗病毒治療 所有均給予“奧司他韋膠囊 75mg 口服2次/日”治療，2例早期妊娠患者簽署知情同意書后使用，開始抗病毒治療時間在起病1～4天內，12例(71%)在48小時內開始治療，治療時間4～11天不等，待咽拭子甲型流感PCR轉陰后停用。

1.3.2 及時機械通氣和終止妊娠 2例危重癥患者均出現急性呼吸窘迫綜合征，例①孕單胎17周給予無創呼吸機通氣治療2天。例②孕雙胎29周因病情迅速加重，凌晨3時緊急全市專家會診討論后，送手術室氣管插管行剖宮產終止妊娠，后轉入ICU有創呼吸機治療1天，后無創呼吸機3天。

1.3.3 處理合并癥 3例危重癥均合并肺部感染，例①合并肝功異常(ALT65U/L，AST35U/L)，無慢性肝病史，給予頭孢曲松靜滴、美能片等口服治療；例②合并重癥肺炎，終止妊娠后給予莫西沙星抗感染、沐舒坦祛痰等治療；例③孕單胎30周合并妊娠高血壓、重度子癇前期，給予頭孢曲松抗感染、硫酸鎂解痙、地塞米松5mg靜推治療3天后緩解。

1.3.4 監測孕婦及胎兒 住院期間密切監測患者的體溫、呼吸、心率、血壓、血糖，并給予胎心監測。

2 結果

所有患者經積極治療后均康復出院，平均住院時間5.47天。僅3例危重癥患者出現肺部感染，例②患者兩名新生兒(1男1女)因29周早產轉入深圳市婦幼保健院治療，后隨訪發育正常，出院時病灶明顯吸收好轉。其它未終止妊娠患者定期產檢正常后分娩胎兒正常。

3 討論

作為常見的一種傳染疾病，流感可以分為三種類型，分別為甲型流感病毒、乙型流感病毒、丙型流感病毒，目前，以甲型流感病毒最常見，主要與其易導致抗原變異有關，所以常常出現反復流行，其中甲型流感流行發生最頻繁，曾多次造成全球性大流行。[6-7]本病的發生以年老體弱群體為主，如老年人、兒童等人群，可能與其機體免疫系統低下有關。另外，作為特殊人群，孕婦發生流感的幾率明顯高于普通成年人，雖然臨床尚未闡明發生機制，但普遍認為與孕婦機體免疫系統功能存在聯系，即母體在妊娠時會出現免疫調節，為了適應與胎兒共存，部分免疫功能將下調，從而保證胎兒存活，以及正常成長發育。另外，部分細胞因子、胎盤屏障能夠共同保護胎兒，一旦母體受到感染，便可以預防病原體侵入體內，危及胎兒健康。所以，認為孕婦免疫系統功能具有一定的特殊平衡，如果這種平衡被打破，將會影響胎兒健康，甚至危及孕婦生命安全，主要是因妊娠女性機體抵抗力低下易感染，并發展至肺炎型流感，或是中毒型流感，一旦感染甲流肺部出現炎癥，便會表現出一系列臨床表現，如胸式呼吸弱、腹式呼吸受限、肺功能減低等，最終造成病情進一步發展[8]。再加上孕婦為了保證胎兒健康，而拒絕影像學檢查、用藥，造成病情延誤，錯過最佳治療時機，誘發急性呼吸窘迫綜合癥、多臟器衰竭等，損害健康安全[9]。本組患者恢復良好，無嚴重并發癥，主要與采取了相應的干預治療措施有關。

接種疫苗，仍是目前預防流感的最有效手段?；颊呔唇臃N流感疫苗，其中2例在醫療機構從事護理工作，醫務人員在日常診療活動中接觸流感患者機會較多，因而感染流感病毒的風險高于普通人群，特別懷孕期間更易感染，醫護人員接種流感疫苗可保護自身健康。世界衛生組織將孕婦列為流感疫苗的重點推薦人群，美國等發達國家，孕婦的流感疫苗接種率已超過50%[10]。在我國流感疫苗為第二類疫苗，即為自費、自愿接種疫苗，高危人群和普通人群的接種率均很低[11]。深圳作為中國一線城市，市民受教育程度比較高，加上之前國內一些例如“狂犬疫苗”等事件影響，主要擔心疫苗的不良反應，對胎兒是否造成先天畸形及引起流產、早產等風險，對下一代的擔憂多于自身健康[12]。國內外多項研究表明接種疫苗和未接種疫苗母親的胎兒出現先天性畸形的風險相似。2015年一項系統綜述總結的7項觀察性研究中，未報告與流感疫苗接種相關的自然流產風險增加[13]。孕婦接種流感疫苗不僅可以 在流感流行季節有效預防孕產婦流感，而且產生的保護性抗體可以通過胎盤屏障，有效預防 6 月齡以下不適宜接種流感疫苗的嬰兒罹患流感[14]。

綜上所述，孕婦是流感發生的易感人群，建議接種疫苗，尤其是在醫療機構工作的育齡期婦女或孕婦更應重視，積極接種疫苗，提高機體免疫功能，防治疾病，保證自身健康，以及促使胎兒健康生長發育，同時可以減少將流感病毒傳染給高危人群的機會。另外，這組病例預后好與大部分在發病后48h內抗病毒治療有關。因此，認為在冬春流感高發季節，孕婦出現發熱、流涕、咳嗽、鼻塞、呼吸困難等表現，應警惕流行性感冒病毒感染，取鼻咽拭子檢查甲型及乙型流感RNA或抗原檢測，減少誤診、漏診，防治并發癥，以降低孕婦及胎兒的健康風險[15]。做到早發現，早診斷，早治療。