嬰兒SARS-CoV-2無癥狀感染1例報道

黃 瑤， 徐婭雯， 王 艷， 張秀玲， 孔桂美， 徐 勤

（1. 揚州大學醫學院，江蘇 揚州 225009；2. 揚州市疾病預防控制中心，江蘇 揚州 225002）

2020年1月21日，揚州市疾病預防控制中心開始在揚州市范圍內對新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）疑似病例及密切接觸者進行嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiatory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）檢測。截至5月6日，篩查人數已達16 000余人次，共發現23例SARS-CoV-2核酸陽性病例，隨后對其密切接觸者進行核酸篩查，發現SARS-CoV-2無癥狀感染者14例，年齡最大者73歲，最小僅8個月，這也是我們發現的唯一1例＜1歲的SARS-CoV-2病毒核酸陽性病例。由于COVID-19屬于新發疾病，疫情尚在發展之中，對于嬰幼兒感染SARSCoV-2臨床癥狀的研究不多，從目前已發表的文獻資料來看，大多數嬰兒癥狀輕微且不典型，并且具有很強的流行病學危險因素[1-2]。了解COVID-19在所有人群，尤其是嬰幼兒中的臨床表現，對于有效的公共衛生控制至關重要。本研究對該例嬰兒隔離期間的臨床癥狀及血液指標進行分析，同時調查其呼吸道病原感染情況，并進行SARS-CoV-2的排毒與抗體監測。

1 病例資料

SARS-CoV-2無癥狀感染者，女，8月齡，足月出生，發育良好，有心臟瓣膜關閉不全病史，因女嬰與其父母均為確診病例的密切接觸者，在篩查時采集3人咽拭子送揚州市疾病預防控制中心進行SARS-CoV-2核酸檢測，其父母核酸檢測結果均為陽性，其父同時出現臨床癥狀，被確診為COVID-19普通型，2日后復采該女嬰咽拭子，SARS-CoV-2病毒核酸顯示陽性，與其母親被作為SARS-CoV-2無癥狀感染者收治于揚州市定點隔離醫院實施隔離觀察。

1.1 臨床癥狀及治療

患兒住院隔離前4天曾間歇性發熱、低燒，不超過37.6 ℃，自服奧司他韋顆粒后，體溫正常，入院隔離觀察期間無發熱、明顯咳嗽、煩躁不安、厭食及吐奶、腹瀉，食納、睡眠尚可。神清，精神尚可，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，雙下肢無水腫。入院時胸部影像學檢查未見異常。考慮到女嬰年齡較小，除SARS-CoV-2核酸檢測陽性外無其他臨床癥狀，生命體征平穩，不予藥物治療，以監測生命體征、多飲水、避免受涼等措施為主。

1.2 實驗室檢測

1.2.1 血常規、生化項目 于隔離第2天、第9天各行血液檢查1次，血常規正常，生化指標中天門冬氨酸氨基轉移酶稍偏高，心肌酶譜稍偏高，血糖正常，血脂正常，具體結果見表1。

1.2.2 呼吸道多種病原核酸檢測結果 22種呼吸道病原（甲型流感病毒、乙型流感病毒、腸道病毒，副流感病毒Ⅰ型/Ⅱ型/Ⅲ型/Ⅳ型、呼吸道腺病毒、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒、人鼻病毒、人博卡病毒、SARS-CoV-2、肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌、銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、A組鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌）檢測除SARS-CoV-2陽性外，其他均陰性。

表1 血常規、生化項目部分指標檢測結果

1.2.3 SARS-CoV-2核酸及抗體監測 首次采樣10 d后，對該女嬰進行核酸及抗體監測，每隔2 d采集咽、肛拭子各1份，血清采集未做要求。采用BioGerm全自動磁珠核酸提取儀（48通道）及配套核酸提取及純化試劑（TQ-BG-003-96B-96，20200117A）（上海伯杰公司）提取咽、肛拭子的病毒核酸，采用ABI Q7熒光PCR儀（美國ABI公司）及2019nCoV（ORF1ab/N）雙重熒光檢測試劑盒（20200201A）（上海伯杰公司）、2019nCoV（ORF1ab/N）雙重熒光檢測試劑盒（20200121）（江蘇碩世公司）檢測該女嬰咽、肛拭子及血清中的SARS-CoV-2核酸。核酸檢測均為陽性，前期以咽拭子核酸陽性、后期主要以肛拭子核酸陽性為標準。從首次核酸陽性檢測日期起直至末次核酸陽性檢測日期推算，該嬰兒的排毒期超過18 d。隔離監測期間共采集3份血清，SARS-CoV-2核酸檢測均為陰性，見表2。采用SARS-CoV-2 IgG/IgM抗體檢測試劑盒（免疫層析法）（江蘇美克醫學技術有限公司，批號20200224 ）、SARS-CoV-2 IgG/IgM抗體法分型檢測試劑盒（膠體金法）（尼沃諾思生物工程有限公司，批號：8420200303）及SARS-CoV-2 IgG/IgM抗體檢測試劑盒（酶聯免疫法）（鄭州人福博賽生物技術有限公司，批號：20200301）檢測血清抗體。免疫層析法、膠體金法檢測結果與酶聯免疫法檢測結果一致，見表3。酶聯免疫法抗體檢測吸光度（A）值結果顯示，IgM抗體呈現由強變弱直至消失的趨勢，IgG抗體呈現逐漸變強的趨勢。從與確證病例密切接觸的時間推算，IgG抗體在感染后25～27 d前就已經產生，IgM抗體在感染1個月左右逐漸消失。

表2 SARS-CoV-2核酸檢測結果

表3 SARS-CoV-2抗體檢測結果

2 討論

本例患兒為揚州地區發現的首例，也是唯一1例SARS-CoV-2感染嬰兒病例，除有過短暫的37.6 ℃的體溫之外，該嬰兒無任何臨床癥狀，除發熱之初自服奧斯他韋外也沒有使用任何抗病毒藥物，其排毒及抗體的監測基本能反映病毒在機體內的真實狀態。初檢咽拭子SARSCoV-2核酸陰性，根據流行病學調查發現，其可能暴露感染的時間為檢測前的14～16 d前，鑒于與患兒同期接觸確診病例的父母均已檢測出核酸陽性，因此其咽拭子SARS-CoV-2核酸陰性更大可能是該病例為嬰兒，采樣配合度不高導致采樣不到位造成的，后采用數字聚合酶鏈反應重新檢測了該樣本，結果呈陽性，且內參顯示采集細胞數過少，驗證了這一推測。從其初次SARS-CoV-2核酸檢測陽性Ct值來看，此時該女嬰病毒載量并不高，ORF基因為32.7，N基因為31.8，采樣不到位很容易造成假陰性，提示對嬰幼兒采樣的手法及方式要有所改善。雖然對該女嬰的監測工作從初次檢測陽性到監測開始間隔了1周左右時間，但從監測開始后持續10 d均檢測出SARS-CoV-2核酸，推測在監測間隔的這1周內，該女嬰極有可能是持續攜帶病毒，整個排毒期應在21 d以上。核酸監測的結果表明，與咽拭子相比，本例患兒糞便中病毒核酸的清除有所延遲。因此，在康復期識別糞便中的病毒核酸是很重要的，但對于此時的病毒核酸是否仍具有感染性尚無定論，但排毒期為21 d以上與相關研究結果[3]一致，這也可能與該病例為無癥狀感染，一直未使用抗病毒藥物有關，但不能證明病毒的復制和排毒時間與患兒的預后直接相關。本例患兒3次血清學檢測均未檢測到SARS-CoV-2核酸，并不代表不存在病毒血癥。已有研究結果表明，COVID-19患者血中SARSCoV-2核酸通常在感染的初期，且初始病毒感染量較高時，才有可能在血液中被檢測到[2，4-5]。本例患兒血清采集時間已屬于感染的中后期，抗體檢測顯示該女嬰已處于恢復期，可能血液中的病毒含量過少甚至已消失。

流行病學調查結果顯示，該例女嬰在入院前出現間歇性發熱，最高37.6 ℃，服用奧司他韋后正常，入院隔離時呼吸道多種病原檢測顯示該女嬰僅感染了SARS-CoV-2，無其他病原體感染。推測間歇性發熱為其感染SARS-CoV-2后癥狀，潛伏期以末次暴露時間推算大約10 d。奧司他韋對SARS-CoV-2感染療效甚微，因此本例患兒體溫正常可能與服藥無關。這種感染初期的體溫波動在其他研究中也有所報道，新加坡1例6月齡感染SARS-CoV-2的無癥狀感染者的調查報告顯示，該例男嬰在核酸確診感染后第2天出現一過性發熱（38.6 ℃），隨后體溫正常[2]。因嬰兒采血困難，隔離期間僅做過2次血液檢測，結果顯示血常規某些項目的檢測結果比成人參考區間略有升高或降低，但均屬于嬰兒的正常范圍內，沒有出現COVID-19危重病例常見的淋巴細胞大幅減少的情況[6]。生化指標僅有丙氨酸氨基轉移酶及心肌酶譜顯示略有升高。丙氨酸氨基轉移酶其實也是心肌酶之一，是否是病毒結合心肌細胞上的ACE-2受體入侵心臟所致尚不可知。雖有報道指出部分COVID-19患者出現肝酶、心肌酶、乳酸脫氫酶、紅細胞沉降率和肌紅蛋白增高的情況[7-8]，但由于沒有針對兒童、嬰幼兒COVID-19病例的專項調查，丙氨酸氨基轉移酶及心肌酶升高是否是兒童感染SARSCoV-2的特異性指征還有待后續研究加以證實。

由于嬰兒采血較為困難，本例患兒整個隔離監測期僅采集了3次血清，盡管如此，這3次血清的酶聯免疫法檢測結果仍然較為清晰地顯示了IgM抗體由強變弱直至消失，IgG抗體逐漸增強的標準的免疫學抗體增長規律，預示著該嬰兒體內存在正常的免疫應答，而未出現成人感染SARS-CoV-2后出現的免疫失調現象。這可能與嬰幼兒接觸其他呼吸道病毒使免疫系統更有彈性有關。有學者提出，年幼兒童的鈍性免疫系統使其不能像成人患者在嚴重急性呼吸綜合征免疫失調階段那樣[9]，產生“增強的”成熟免疫反應，因此器官損傷較少，與其相關的發病率和病死率均較低[10-11]。

目前，COVID-19的診斷標準是基于成人COVID-19的臨床癥狀，包括急性呼吸系統癥狀或更嚴重的下呼吸道感染癥狀。雖然大多數成年人SARS-CoV-2感染后出現發熱、呼吸道癥狀和/或胸部影像學改變，但大多數感染兒童癥狀輕微或無癥狀[12-13]。本例患兒的情況也進一步證實了這一點。對于嬰幼兒感染者，尤其是無癥狀感染者需要進行更深入的研究，以了解COVID-19在兒童人群中的全部臨床譜，完善公共衛生戰略。