1例內臟利什曼病死亡病例診治體會

張鴻娟， 黃本林， 楊雪婷， 蘇艷丹

（昆明醫科大學第一附屬醫院醫學檢驗科 云南省檢驗醫學重點實驗室云南省實驗診斷研究所，云南 昆明 650032）

內臟利什曼病，又稱黑熱病，一般由杜氏利什曼原蟲與嬰兒利什曼原蟲引起。該病的臨床表現缺乏特異性，可表現為長期不規則發熱伴畏寒、寒戰，肝、脾腫大，漸進性貧血，淋巴結腫大及消耗癥狀；面部、四肢及腹部皮膚顏色變深，故名黑熱病。該病誤診率高，易與血液系統疾病、風濕免疫系統疾病混淆，如未經治療，病死率超過90%[1]。本研究對昆明醫科大學第一附屬醫院收治的1例黑熱病患者的診治體會進行分析。

1 病例

1.1 病例資料

患者，女，25歲，因反復發熱，皮膚黃染伴惡心、嘔吐、腹脹10 d，2018年11月27日就診于昆明醫科大學第一附屬醫院急診科。患者自訴10日前因淋雨受涼后出現發熱，最高體溫40 ℃，給予退熱藥口服后體溫可降至正常，具體用藥不詳。伴惡心、嘔吐，為3～4次/d，嘔吐呈非噴射性，嘔吐物為內容物及膽汁，無咖啡渣樣物及凝塊；伴腹瀉，為3～4次/d，多為黃色稀水樣便，具體量不詳。4 d前無明顯誘因出現皮膚鞏膜黃染，伴輕度干咳，無痰；伴厭油、乏力、納差；伴氣促，但無胸悶、胸痛、夜間呼吸困難，無腹脹、尿少，無嘔血、黑便、腹痛、便血，無心悸、胸悶、胸痛，無皮疹、關節、肌肉疼痛，無口腔潰瘍等。

1.2 檢查情況

1.2.1 查體 體溫36.8 ℃，脈搏98次/min，心率22次/min，血壓12.1/9.2 kPa（91/69 mmHg）。神清，查體合作。皮膚黏膜黃染，鞏膜黃染，口腔黏膜無潰瘍，無出血，未見肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結無腫大。雙側胸廓對稱無畸形，聽診呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率98 次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹膨隆，未見腹壁靜脈顯露或曲張，腹肌緊張，全腹無壓痛，無反跳痛，肝臟觸診未觸及，脾臟觸及腫大，距第Ⅰ線、第Ⅱ線、第Ⅲ線分別為7 cm、12 cm、-2 cm，邊緣規整，表面光滑，質硬，無壓痛，肝腎區無叩擊痛，腸鳴音4 次/min，雙下肢無水腫。

1.2.2 影像學檢查 腹部、泌尿系彩超：肝、脾腫大；門、脾靜脈增寬；膽囊壁水腫聲像；腹、盆腔少量積液；雙腎實質回聲增強聲像。胸、腹部電子計算機斷層掃描：脾臟顯著增大；膽囊窩少許滲出可能；盆腔少量積液；肺內未見確切實質性病變；腦實質未見異常。

1.2.3 實驗室檢查 血常規檢查：白細胞（white blood cell，WBC）計數2.75×109/L，紅細胞（red blood cell，RBC）計數2.76×1012/L，血小板（platelet，PLT）計數93.0×109/L，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）93.0 g/L。丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）357.0 IU/L，天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）133.0 U/L，總膽紅素（total bilirubin，TB）122.6 μmol/L，直接膽紅素（direct bilirubin，DBil）102.2 μmol/L，尿素8.69 mmol/L，鈉125.4 mmol/L，脂肪酶482 IU/L。凝血功能：凝血酶原時間20.1 s，凝血酶時間25 s，活化部分凝血活酶時間67.5 s，纖維蛋白原1.2 g/L。抗磷脂譜檢查：抗心磷脂總抗體29.25 RU/mL（0～12 RU/mL）、抗心磷脂IgM抗體15.42 U/mL（0～12 RU/mL）。抗核抗體譜檢測：抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）陽性，胞質顆粒型滴度1∶100；抗雙鏈DNA（double-stranded DNA，dsDNA）抗體19 IU/mL（＜10.0 IU/mL）。

1.3 臨床處理

初步診斷：（1）肝損傷查因（自身免疫性肝炎可能；瘀膽性肝炎待排；白血病待排）；（2）急性肝衰竭待診；（3）脾大查因；（4）腎功能不全查因；（5）輕度貧血。2018年11月29日入住消化內科。

1.4 實驗室檢查

多次血常規檢查結果見表1，血常規檢測儀器為XN-9000全自動血液分析儀（日本Sysmex公司）。多次生化檢測結果見表2，生化項目檢測儀器為cobas 8000全自動生化分析儀（瑞士羅氏公司）。

表1 多次血細胞分析結果匯總

表2 多次生化分析結果匯總

2018年11月30日進行類風濕相關抗體檢測，使用歐蒙醫學實驗診斷股份公司生產的檢測試劑盒，用Multiskan FC酶標儀（美國賽默飛公司）檢測。類風濕因子（rheumatoid factor，RF）-IgA 51.25 RU/mL（0～20 RU/mL），RF-IgM 367.66 RU/mL（0～20 RU/mL），RFIgG 21.29 RU/ml（0～20 RU/mL），抗環瓜氨酸肽抗體0.6 U/mL（＜3.0 RU/mL），抗角蛋白抗體陰性，抗角蛋白抗體滴度＜1∶10。自身免疫性肝炎相關抗體檢測，使用歐蒙醫學實驗診斷股份公司生產的檢測試劑盒在OlympusBX51熒光顯微鏡（日本Olympus公司）下觀察熒光模式：抗ANA熒光篩查實驗陽性，胞質顆粒型滴度1∶320；抗線粒體抗體熒光篩查實驗陰性（滴度＜1∶100），抗平滑肌抗體熒光篩查實驗陰性（滴度＜1∶100），抗線粒體M2抗體陰性，抗AMA-3E抗體陰性，抗Sp100抗體陰性，抗早幼粒細胞白血病抗體陰性，抗gp210抗體1+，抗肝腎微粒體抗體陰性，抗肝細胞溶質抗原1型抗體1+，抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體陰性，抗Ro-52抗體1+。采用BNⅡ特定蛋白分析儀（德國西門子公司）檢測免疫球蛋白及補體：IgG 41.40 g/L（7.0～16.0 g/L），IgA 1.84 g/L（0.7～4.0 g/L），IgM 2.35 g/L（0.4～2.3 g/L），C3 0.29 g/L（0.9～1.8 g/L），C4 0.09 g/L（0.1～0.4 g/L），銅藍蛋白0.27 g/L（0.2～0.6 g/L），高敏C反應蛋白38.10 mg/L（0～10 mg/L）。梅毒螺旋體特異性抗體陽性（+），快速血漿反應素試驗陽性（+），快速血漿反應素滴度1∶1。EBV DNA定量8.59×102（＜400拷貝/mL），人巨細胞病毒DNA定量＜400拷貝/mL（＜400拷貝/mL）。

1.5 多學科會診情況

血液內科：建議完善骨髓穿刺及活檢；風濕免疫科：考慮結締組織病；皮膚科：考慮晚期潛伏期梅毒。骨髓涂片特征：取材滿意，涂片染色好，骨髓有核細胞增生明顯活躍Ⅱ，粒∶紅=1.63∶1；粒細胞系統明顯增生，分類以中性晚幼及桿狀核粒細胞為主，分葉核粒細胞比值減低，部分粒細胞伴核質發育不平衡；紅細胞系統明顯增生，分類以中、晚幼紅細胞為主，部分幼紅細胞伴血紅蛋白成熟不良，成熟紅細胞。骨髓涂片檢驗診斷：粒細胞系統明顯增生伴核質發育不平衡及成熟差；紅細胞系統明顯增生伴血紅蛋白成熟不良。

1.6 臨床診斷

結締組織病（系統性紅斑狼瘡可能），應用甲潑尼龍500 mg ivgtt qd進行沖擊治療。2018年12月13日從消化內科辦理出院，同日入住風濕免疫科。初步診斷：結締組織病（系統性紅斑狼瘡可能性大）；原發性膽汁性肝硬化可能；慢加急性肝功能衰竭；巨脾及全血細胞減少待查（結締組織病血液系統受累可能）；中度貧血；多漿膜腔積液；低蛋白血癥；電解質紊亂。經激素沖擊治療后，2018年12月25日，好轉出院。2019年1月13日因鼻出血、發熱、惡心、嘔吐、腹痛再次入住風濕免疫科。血液科會診：嗜血細胞綜合征可能，建議再次骨髓穿刺，骨髓涂片見圖1～圖4。骨髓穿刺特征：取材滿意，涂片染色好，骨髓有核細胞增生減低Ⅳ，粒∶紅=3.85∶1；吞噬細胞內吞噬成熟紅細胞及大量橢圓形小體，此小體胞質呈淡藍色，可見紫紅色的核及副基體，核圓形，較大，偏一側，副基體呈小桿狀；粒細胞系統增生減低，分類以中性晚幼及桿狀核粒細胞為主，部分粒細胞伴質中顆粒。骨髓涂片檢驗診斷：粒細胞系統、紅細胞系統及巨核細胞系統三系增生減低；檢出橢圓形小體，形似利杜小體，建議結合臨床及相關實驗室檢查明確診斷。仔細問病史，患者長期生活在山西省陽泉市某農村，有可疑流行病學史，考慮為黑熱病，轉院至云南省傳染病專科醫院。云南省傳染病專科醫院給予“銻劑+兩性霉素B”治療，但血小板進行性下降，最終搶救無效死亡。

圖1 骨髓圖片（瑞氏染色，×1 000）

圖2 骨髓圖片（瑞氏染色，×1 000）

圖3 骨髓圖片（瑞氏染色，×1 000）

圖4 骨髓圖片（瑞氏染色，×1 000）

2 討論

我國黑熱病的病原體有杜氏利什曼原蟲和嬰兒利什曼原蟲。2018年新發內臟利什曼病160例，發病率維持在較低水平（0.011 5/10萬），而且我國的黑熱病僅在西部6省（區）流行[2]，其他地區的醫療機構和疾病預防控制機構等專業人員平時對該病少有接觸、了解較少，因此常被忽視。隨著人口流動加劇，輸入性病例不斷增多，常因誤診而給患者造成極大經濟負擔和健康傷害。引起黑熱病的利什曼原蟲主要寄生于被感染者的脾、肝、骨髓和淋巴結等部位，可有脾（肝）大、長期不規則發熱、貧血等臨床表現，但這些臨床表現并非為黑熱病獨有，往往易引起誤診而延誤治療，而人體感染該病后若得不到及時有效的治療，90%以上的患者2年內將因合并感染其他疾病等而死亡[1]，因此危害較嚴重。該患者以“肝衰竭”收治入院，然后考慮為風濕病，最終在第2次骨髓涂片中找到“形似利杜小體”，結合患者長期生活在山西省陽泉市某農村，被確診為黑熱病[1，3]，同時及時將患者轉入專科醫院治療，但患者最終仍死亡。

因黑熱病與系統性紅斑狼瘡都可以出現高球蛋白血癥、自身抗體，包括ANA、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體，Coomb's試驗陽性，抗心磷脂抗體陽性，臨床上都可以出現發熱、脾大及全血細胞減少，因此黑熱病易被誤診為系統性紅斑狼瘡[1，4]。同時，黑熱病血常規大多有不同程度的三系下降，其中貧血最為常見（＞90%），骨髓象提示白細胞毒性變、巨核細胞成熟障礙、缺鐵性貧血，而外周血多克隆丙種球蛋白顯著升高，容易被誤診為嗜血細胞綜合征[4]。原蟲感染后刺激體內單核巨噬系統不斷增生，形成以脾臟進行性腫大導致的脾功能亢進等病理生理變化，因此又易被誤診為肝硬化及/或脾功能亢進。黃疸性肝炎等患者原蟲感染后的變態反應可為多系統損傷，出現心肌、腎、關節等炎癥而易被誤診為心肌炎、腎炎、關節炎等[5-6]。

目前，黑熱病的實驗室檢查有血常規、血生化、免疫球蛋白等常規檢查，病原學檢查，特異性抗體檢查，抗原檢測與分子生物學檢測。其中，骨髓、淋巴結和脾臟穿刺液鏡檢仍是內臟利什曼病最可靠的確診方法[1]。通過吉姆薩染色可見細胞質呈淡藍色，細胞核和動基體呈紫色的無鞭毛體。脾臟穿刺液診斷價值最高（特異性和敏感性均＞90%），其次為骨髓（敏感性為53%～86%）和淋巴結（敏感性為53%～65%）。 因脾臟穿刺危險性相對較高，臨床上骨髓穿刺涂片檢查是最常見的利杜小體檢查方法。無論是發熱期還是間歇期，骨髓穿刺涂片均可查見利杜小體，但是黑熱病發熱期利杜小體陽性率較高，而間歇期利杜小體陽性率相對較低。若骨髓穿刺涂片檢查1～2次未查見原蟲，仍不能輕易否認黑熱病的診斷，對臨床高度懷疑為黑熱病的病例，應染色多張骨髓片，進行拉網式查找。骨髓穿刺涂片檢查結果呈陰性可能為以下2種情況：（1）檢驗醫師對骨髓穿刺涂片檢查不仔細；（2）骨髓穿刺涂片于黑熱病間歇期進行，原蟲數量少且不典型，因此未查見利杜小體[1，3]。通過該例黑熱病的診治過程，我們認為結合流行病學史，盡早行病原學檢查，特別是骨髓涂片檢查，檢驗醫師熟悉利杜小體在骨髓涂片中的形態特點是避免黑熱病漏診或誤診的關鍵。提高對黑熱病的認識，尤其是認識到黑熱病模擬風濕病表現可以提高臨床醫師的診治水平，以減少誤診、漏診，避免延誤治療。