聯(lián)合應(yīng)用前列地爾和金水寶片治療慢性腎功能不全的效果觀察

孫 政，陳建強(qiáng)，吳唐英 （廣東省湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院，廣東湛江 524013）

腎功能不全是在各種慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)上，腎實(shí)質(zhì)受到損害，腎功能嚴(yán)重受損的一組臨床綜合征，臨床上以鈉水潴留、水和電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡為主要表現(xiàn)[1]。慢性腎功能不全盡管進(jìn)展緩慢，但多為不可逆，因此，阻斷其進(jìn)展和保護(hù)殘余腎功能是慢性腎功能不全治療過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。已有研究表明，前列地爾和金水寶片均對慢性腎功能不全有良好的治療效果[2-4]，但兩者聯(lián)合使用的方案鮮有報(bào)道。為了探討前列地爾聯(lián)合金水寶片治療慢性腎功能不全的效果以及對腎功能的改善作用，本研究將該方案與常規(guī)治療方案進(jìn)行了對比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2019年9月我院腎內(nèi)科收治的80例慢性腎功能不全患者作為研究對象，所有患者均經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為慢性腎功能衰竭失代償期[5]。80例患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組40例。其中治療組男23例，女17例，年齡21～77歲，平均(49.5±15.6)歲；病程2～23 a，平均(10.9±5.1)a；慢性腎臟病(CKD)2期8例，3期17例，4期15例；原發(fā)病：慢性腎炎15例，糖尿病腎病13例，腎小球動(dòng)脈硬化7例，高血壓腎病5例。對照組男21例，女19例，年齡24～75歲，平均(51.1±13.0)歲；病程4～25 a，平均(11.8±5.2) a；CKD 2期6例，3期19例，4期15例；原發(fā)?。郝阅I炎17例，糖尿病腎病14例，腎小球動(dòng)脈硬化6例，高血壓腎病3例。兩組的性別、年齡、病程、臨床分期、原發(fā)疾病等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

兩組患者以積極治療原發(fā)疾病、控制血壓、調(diào)控血糖、改善貧血、糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒、以及營養(yǎng)支持等治療。治療組在此基礎(chǔ)上，加用前列地爾注射液10 μg，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中，靜滴，1次/d，以及金水寶片1.26 g，口服，3次/d。兩組患者均以14 d為1個(gè)療程。

1.3 評估指標(biāo)

1.3.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]。顯效：癥狀明顯減輕或消失，內(nèi)生肌酐清除率增加30%以上或血清肌酐降低30%以上；有效：癥狀減輕或消失，內(nèi)生肌酐清除率至少增加20%但不足30%或血清肌酐至少降低20%但不足30%；無效：癥狀不減輕或甚至加重，內(nèi)生肌酐清除率、血清肌酐較治療前無改善或惡化。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 分別在治療前后兩周檢測以下指標(biāo)：腎功能指標(biāo)，包括血尿素氮、血肌酐、24 h尿蛋白；腎血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)；血液流變學(xué)指標(biāo)，包括左腎動(dòng)脈內(nèi)徑、左腎動(dòng)脈阻力指數(shù)、右腎動(dòng)脈內(nèi)徑、右腎動(dòng)脈阻力指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較 例(%)

2.2 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)及24 h尿蛋白定量的比較

兩組患者治療前的各項(xiàng)腎功能指標(biāo)及24 h尿蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后，治療組患者的血尿素氮、血肌酐和24 h尿蛋白等指標(biāo)均顯著低于對照組(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者治療前后腎血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

兩組患者治療前腎血流動(dòng)力學(xué)的各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后，治療組的全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度和紅細(xì)胞聚集指數(shù)均顯著低于對照組(P＜0.05或0.01)。見表3。

2.4 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的雙腎動(dòng)脈內(nèi)徑和阻力指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，治療組的雙腎內(nèi)徑顯著高于對照組，雙腎阻力指數(shù)則低于對照組(P＜0.01)。見表4。

表2 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)及24 h尿蛋白定量的比較 (±s，n=40)

表2 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)及24 h尿蛋白定量的比較 (±s，n=40)

與對照組治療后比較： a P＜0.05，b P＜0.01

血尿素氮/(mmol/L) 血肌酐/(μmol/L) 24 h尿蛋白/(g/L)組別治療組對照組治療前25.97±9.87 24.79±8.52治療后 治療后 治療后15.22±6.70 19.17±8.16 a治療前536.69±203.92 528.49±179.03 316.06±141.48 410.20±177.32 b治療前2.01±1.09 1.90±0.98 1.31±0.81 1.69±0.77 a

表3 兩組患者治療前后腎血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較 (±s，n=40)

表3 兩組患者治療前后腎血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較 (±s，n=40)

與對照組治療后比較： a P＜0.05，b P＜0.01

組別治療組對照組全血高切黏度/(mpa·s) 全血低切黏度/(mpa·s) 血漿黏度/(mpa·s) 紅細(xì)胞聚集指數(shù)治療前4.49±1.32 4.58±1.26治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療后治療前3.29±1.00 4.27±1.03 b 9.79±1.07 9.68±0.98 8.31±0.79 8.93±0.83 b 1.73±0.53 1.81±0.50 1.34±0.45 1.55±0.34 a 5.25±0.74 5.36±0.62 4.37±0.64 4.76±0.59 b

表4 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)的比較 (±s，n=40)

表4 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)的比較 (±s，n=40)

與對照組治療后比較： aP＜0.01

左腎動(dòng)脈內(nèi)徑/cm 左腎動(dòng)脈阻力指數(shù) 右腎動(dòng)脈內(nèi)徑/cm 右腎動(dòng)脈阻力指數(shù)組別治療組對照組治療后 治療后治療前0.40±0.04 0.41±0.03 0.50±0.04 0.41±0.03治療后 治療前0.74±0.05 0.75±0.04治療后a 0.61±0.05 0.70±0.07 a治療前0.42±0.03 0.41±0.05 0.49±0.04 0.42±0.04 a治療前0.74±0.05 0.74±0.04 0.60±0.05 0.70±0.04 a

2.5 不良反應(yīng)

兩組均有1例患者在靜脈滴注前列地爾時(shí)出現(xiàn)注射部位輕微紅、腫、痛，但癥狀較輕，患者基本可耐受，減慢輸液速度后癥狀均好轉(zhuǎn)。

3 討論

慢性腎功能不全的發(fā)病機(jī)制至今仍無定論，包括血液流變學(xué)異常、血液黏滯度增加、脂代謝紊亂、凝血功能障礙、炎性細(xì)胞的活化、多種細(xì)胞因子的釋放、氧化應(yīng)激等多種機(jī)制均參與其中。目前學(xué)術(shù)界內(nèi)達(dá)成的較為一致的共識(shí)是：腎小球血流動(dòng)力學(xué)的改變在慢性腎臟病的進(jìn)展中發(fā)揮著重要作用。當(dāng)腎單位破壞到一定程度和數(shù)量時(shí)，腎小球?yàn)V過率降低，可刺激遠(yuǎn)曲小管內(nèi)的致密斑產(chǎn)生前列腺素和腎素，二者引起入球小動(dòng)脈擴(kuò)張和出球小動(dòng)脈收縮以及醛固酮增多，從而增加血容量，升高動(dòng)脈血壓，致使腎小球流體靜壓增高，導(dǎo)致代償性出現(xiàn)腎小球內(nèi)“三高”現(xiàn)象(即腎小球高灌注、高壓力、高濾過)。這種長期的代償性改變可使腎小球過度負(fù)荷，引起腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷及系膜細(xì)胞增殖，進(jìn)而導(dǎo)致腎小球硬化和纖維化，使得腎功能進(jìn)行性下降。上述過程不斷進(jìn)行，形成惡性循環(huán)，當(dāng)殘存的腎單位無法充分排出代謝廢物以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定時(shí)，即出現(xiàn)腎功能障礙和內(nèi)環(huán)境紊亂，這就是慢性腎臟病發(fā)展成為終末期腎功能衰竭的共同途徑[7]。

維持腎臟微血管功能和數(shù)目是預(yù)防腎臟病變持續(xù)進(jìn)展的關(guān)鍵。前列地爾是一種新型的微血管保護(hù)劑，可通過增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷含量和抑制血管交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，使得血管擴(kuò)張，還能夠抑制血小板活化和促進(jìn)血栓周圍已活化的血小板逆轉(zhuǎn)，改善微循環(huán)灌注[7]。但前列地爾的主要成分前列腺素E1(PGE1)在體內(nèi)代謝時(shí)間短，在肺組織內(nèi)容易被氧化滅活，使用效果欠佳。前列地爾注射液對此進(jìn)行了改良，采用脂微球作為載體，將PGE1集中轉(zhuǎn)運(yùn)到腎小球，直接作用于痙攣的小動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞核系膜細(xì)胞，使得腎血流量增加，從而改善腎臟的缺血狀態(tài)，增加腎小球?yàn)V過率[8]。此外，PGE1還可抑制細(xì)胞因子的活性和生成，抑制腎臟的炎癥反應(yīng)，保護(hù)殘余的腎臟細(xì)胞；同時(shí)它還能抑制單核細(xì)胞浸潤，延緩腎小球硬化和纖維化的進(jìn)程[3]。

金水寶為補(bǔ)腎益氣的中藥制劑，其主藥冬蟲夏草可起到較好的補(bǔ)腎養(yǎng)肺，秘精益氣、抗炎等作用，所含的腺苷、維生素E、鋅硒酮等直接參與機(jī)體超氧化物歧化物等代謝，具有抗腎衰竭作用[9]。其作用機(jī)制可能為減輕腎小管細(xì)胞溶酶體毒性損傷，促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞DNA和RNA合成，維護(hù)腎小管功能，有效抑制血小板聚焦，促進(jìn)腎細(xì)胞修復(fù)，抑制腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化，抑制腎小球系膜細(xì)胞增生，對改善微循環(huán)、減少尿蛋白、改善腎功能起著非常重要的作用[10]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為慢性腎功能不全的病機(jī)為正虛邪實(shí)，虛實(shí)挾雜，以脾腎虛衰為本，濁瘀內(nèi)阻為標(biāo)，故在治療上以補(bǔ)腎為主，兼以益氣，通腑泄?jié)峒盎钛ńj(luò)為法。金水寶能起到很好的補(bǔ)益肺腎作用，適合于此類患者的治療。

本研究表明，對慢性腎功能不全的患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用前列地爾和金水寶片，治療組中的血尿素氮、血肌酐、24 h尿蛋白量下降，療效優(yōu)于對照組，能夠更有效地改善腎血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)，患者在使用過程中未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，且兩種藥物的價(jià)格不昂貴，屬于醫(yī)保范圍，不增加患者的負(fù)擔(dān)，在臨床上的適用性較強(qiáng)，值得推廣應(yīng)用。