新生兒化膿性腦膜炎的臨床特點及預后不良危險因素分析

李承燕，何永忠，黃炳龍，敖 當 （廣東醫科大學附屬醫院兒科，廣東湛江 524001）

新生兒由于免疫功能差，血腦屏障發育不完善，導致新生兒細菌性腦膜炎發生率高[1]。近年來，隨著新生兒醫學及重癥監護技術的發展，新生兒化膿性腦膜炎急性期的病死率有所下降，但總體預后仍不容樂觀，至少25%患兒留下了聽力損傷、癲癇、腦積水、智力和/或運動障礙等后遺癥[2]。新生兒化膿性腦膜炎通常早期癥狀體征無特異性，因此臨床上了解新生兒化膿性腦膜炎的不良預后危險因素，對降低其病死率、致殘率至關重要。本研究通過對95例新生兒化膿性腦膜炎病例的回顧性分析，探討新生兒化膿性腦膜炎臨床特點及預后不良的危險因素，為臨床診治提供參考。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

將2014年1月至2019年12月廣東醫科大學附屬醫院新生兒科收治的化膿性腦膜炎患兒的臨床資料進行回顧性研究。納入標準：符合新生兒化膿性腦膜炎診斷標準[3]。排除標準：(1)臨床資料記錄不完整者；(2)合并先天畸形者；(3)合巨細胞病毒、梅毒或真菌感染者；(4)先天性免疫缺陷者；(5)合并顱內出血者。 按Glasgow臨床結局評分進行分類[4]，將Glasgow 5分者納入預后良好組，Glasgow 1～4分者納入預后不良組。在95例患兒中，預后良好組有44例，預后不良組有51例。

1.2 方法

收集患兒的臨床資料，包括一般情況、臨床特點及實驗室檢查數據。收集起病首次血常規、降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)、血生化及首次腦脊液(CSF)常規、生化和病原體培養等指標。對預后良好組與不良組的一般資料、臨床特點及實驗室檢查等全面進行統計學分析。

1.3 統計學處理

應用SPSS 25.0統計軟件分析數據，計數資料以率(%)表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，多組間比較行t檢驗；采用 Logistic 回歸分析進行獨立危險因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

共收治 110 例患兒，排除臨床資料不完整 10 例以及合并腦出血3例、其他感染2例，最終符合納入標準者95例。其中男65例，女30例；胎齡28～42周，平均(38.24±2.80)周；出生身體質量1.25～4.50 kg，平均(3.06±0.56) kg。預后良好組中男30例，女14例；預后不良組中男35例，女16例，兩組在胎齡、性別比例、發病日齡及出生身體質量等差異無統計學意義(P＞0.05)，預后不良組的住院時間顯著長于預后良好組(P＜0.01)，見表1。

2.2 兩組臨床特點的單因素分析

95 例患者中剖宮產18例(18.9%)，胎膜早破11例(11.6%)；出現發熱76例 (80.0%)，反應低下 29例(30.5%)， 驚厥15例 (15.8%)， 肌張力增高 35例(36.8%)，前囟飽滿 18例 (18.9%)，意識障礙 14例(14.7%)。預后不良組的驚厥發生率顯著高于預后良好組(P＜0.05)，而兩組在產式、胎膜早破、發熱、反應低下、肌張力增高、意識障礙等發生率差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表 2。

2.3 實驗室檢查

CSF培養培養陽性35例(36.8%)，其中大腸埃希菌20例(21.1%)，無乳鏈球菌5例，表皮葡萄球菌5例，溶血性鏈球菌4例，解沒食子酸鹽鏈球菌巴斯德亞種1例。外周血白細胞(WBC)＞4×109/L或＜12×109/L、PCT≥1 ng/L、CRP≥10 mg/L、血鈉＜135 mmol/ L及CSF蛋白≥1g/L、CSF 腺苷脫氨酶(ADA)值≥5 U/L等差異均無統計學意義(P＞0.05)。預后不良組CSF WBC≥500×106/L、CSF糖≤1.5 mmol/L及CSF培養陽性者高于預后良好組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 預后不良的獨立危險因素分析

將住院時間、驚厥、CSF白細胞≥500×106/L、CSF糖≤1.5 mmol/L及CSF培養陽性納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示住院時間長(＞21 d)及CSF糖濃度降低(≤1.5 mmol/L)是新生兒化膿性腦膜炎預后不良的獨立危險因素，見表4。

3 討論

新生兒化膿性腦膜炎發病率高，與自身未發育成熟的免疫系統及不完善血腦屏障等有關，導致病原菌轉移到腦組織引起化膿性感染，其致殘率、病死率較高[1]。本研究顯示新生兒化膿性腦膜炎預后不良發生率為53.7%，略高于其他年齡段患者[5]，可見新生兒化膿性腦膜炎總體預后較其他年齡段兒童不容樂觀。有研究報道新生兒化膿性性腦膜炎死亡率高達15.9%，遠期神經后遺癥發生率21.6%[6]，提示及早識別預后不良高危因素對其進行早期干預并積極有效隨訪，有助于改善預后。國內外諸多研究對兒童化膿性腦膜炎不良預后的影響因素進行研究，并提出了多個與不良預后相關的臨床及實驗室指標[5-7]，但由于研究對象選擇的差異，不同研究報道的影響因素并不一致。

表1 兩組一般資料的比較 (±s)

表1 兩組一般資料的比較 (±s)

與預后良好組比較：aP＜0.01

組別預后良好組預后不良組n 44 51胎齡/周38.59±2.44 37.97±3.05發病日齡/d 14.73±8.82 12.41±8.05出生體質量/kg 3.08±0.50 3.03±0.62住院時間/d 21.75±14.14 32.04±15.54a

表2 兩組患者臨床特點單因素分析 例(%)

表3 兩組患者實驗室檢查結果單因素分析 例(%)

表4 新生兒化膿性腦膜炎預后的多因素Logistic回歸分析

本研究發現預后不良組住院時間明顯長于預后良好組，且為預后不良獨立危險因素，與既往研究相似[7]。這由于預后不良組并發癥高，病情遷延所致。新生兒化膿性腦膜炎臨床表現較不典型，常見臨床表現有發熱等感染中毒癥狀、急性腦功能障礙及顱內高壓癥狀等[3]。本研究顯示發熱是新生兒化膿性腦膜炎最常見癥狀，其次肌張力增高及反應低下，與文獻報道相似[6-7]。有研究顯示，驚厥是發生神經系統后遺癥或死亡的危險因素，后期驚厥與后遺癥發生的相關性更強[8]。本研究在單因素分析發現驚厥發生率在預后不良組顯著增高，但多因素Logistic回歸分析驚厥并非是預后不良的獨立危險因素，本研究資料驚厥發生率低于國內研究[5]，與國外研究相符[6]，可見驚厥發生率可能對多因素分析結果造成影響，需要進一步性大樣本流行病調查明確其是否可作為預后不良的因素。

目前新生兒化膿性腦膜炎病原菌檢出率不高，本研究病原菌檢出率僅36.8%，與研究相仿[6,9]。在不同國家或地區，引起新生兒化膿性腦膜炎的病原菌不完全相同，在發達國家以 B族鏈球菌(GBS) 和大腸埃希菌多見[10]，在我國新生兒化膿性腦膜炎病原菌常見大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌及鏈球菌[11]。本研究發現在新生兒化膿腦膜炎中大腸埃希菌感染率最高，與國內報道相近，其次GBS及凝固酶陰性葡萄球菌。本研究結果顯示35例明確病菌的患兒中，大腸埃希菌有20例，占57.1%，是新生兒化膿性腦膜炎感染率最高的菌種。

目前多個研究提示由于研究人群就診前都不同程度使用抗生素治療，且新生兒在嚴重感染時機體反應較差，兒童外周血感染及生化指標異常，如血WBC＞4×109/L或＜12×109/L、血PCT≥1 ng/L、血CRP≥10 mg/L及血鈉＜135 mmol/L等，是否可作為預后不良的指標尚無統一定論[5,12]。本研究發現外周血感染指標及生化結果異常不能作為預后不良的因素。而國外文獻報道CSF糖降低(≤1.5 mmol/L)提示預后不良[12]，本研究與其相仿。多因素回歸分析CSF糖降低(≤1.5 mmol/L)是預后不良的獨立危險因素，結合OR值可見，CSF糖濃度越低，患兒發生并發癥和后遺癥的風險越高。

綜上所述，住院時間長(＞21 d)及CSF糖濃度降低(≤1.5 mmol/L)是新生兒化膿性腦膜炎預后不良的獨立危險因素。在臨床工作中，及早識別有上述危險因素的高危患兒，加強早期干預及神經康復，減少遠期不良預后發生率。由于本研究樣本量有限，關于新生兒化膿性腦膜炎遠期預后仍需多中心、大樣本的長期觀察隨訪。