兒童急性播散性腦脊髓炎1例

鄧科蕾，楊三珍 ， 陳炳強 （. 黑龍江省佳木斯大學醫學部，黑龍江佳木斯 54000；. 廣東省高州市人民醫院，廣東茂名 5500）

提 要：急性播散性腦脊髓炎(ADEM)是以急性炎癥脫髓鞘為特征，發生在中樞神經系統（腦和脊髓）的自身免疫性疾病。該病例臨床表現多樣，早期診斷難度大。為了提高臨床醫生對該病的認識和利于患者得到及時的救治，該文報道近期收治并預后良好的兒童ADEM 1例。

1 臨床資料

患兒，男，4歲，因“發熱、嘔吐4 d，抽搐2次”入院。患兒于入院前4 d出現發熱，中度熱為主，無寒戰、抽搐，伴惡心、嘔吐，無訴頭痛，稍腹痛，無氣促、紫紺，精神逐漸變差，無嗜睡、昏迷，至當地衛生站口服藥物治療癥狀無改善。入院當日出現抽搐2次來我院就診。起病前有腹痛史，無疫苗接種史。入院體查：昏迷狀，格拉斯哥昏迷(Glasgow)評分6分(刺激可睜眼，僅能發音、無語言，刺痛時四肢過度伸展)，咽充血，頸稍抵抗，記憶力、計算力及感覺功能查體不配合。四肢肌力、肌張力減低。生理反射存在，雙側巴氏征陽性。入院輔查：血白細胞總數(WBC) 11.22×109/L，中性粒細胞百分數(NEUT%) 48.90%，嗜酸性粒細胞數(EOS)3.15×109/L，嗜酸性粒細胞數百分比(EOS%) 28.0%，淋巴細胞百分比(LYMPH%)18.6%，血紅蛋白濃度(HGB) 116 g/L，C-反應蛋白(CRP) 33.94 mg/L，血清淀粉樣蛋白A(SAA) 129.39 mg/L。頭顱MRI檢查：雙側大腦及小腦實質多發異常信號灶，考慮：感染性病變。免疫常規、咽拭子甲型流感病毒初篩，血甲型、乙型流感病毒抗體均無異常。血及腦脊液檢查：優生五項(弓形蟲抗體，風疹病毒抗體，巨細胞病毒抗體，單純皰疹病毒Ⅰ/Ⅱ型抗體)、細菌培養、肺炎支原體抗體、EB病毒-DNA、巨細胞病毒-DNA、單純皰疹病毒-DNA、腦寄生蟲抗體全套、廣州管圓現蟲抗體均陰性。兩次腦脊液壓力均正常，CSF常規：細胞總數、微量總蛋白未見異常，墨汁、抗酸染色均陰性，腦脊液寡克隆區帶(OB)、抗水通道蛋白-4(AQP4)抗體，抗髓鞘少突膠質細胞糖蛋白(MOG)抗體均陰性。入院考慮顱內感染、繼發性癲癇。予氧療、抗感染、地塞米松(0.3 mg/kg)抗炎退熱，甘露醇防治顱內高壓，營養神經，止痙等治療。入院后第8天，患兒仍間中發熱，譫妄，間中呼叫時雙眼可凝視，不能說話對答，不時大喊、大叫，哭鬧，頭亂動，四肢不能活動，肌張力增高，肌力0級。完善頭顱+腰椎+胸椎+頸椎檢查：雙側大腦及小腦實質多發異常信號灶，較前稍減輕，頸段、胸椎脊髓異常信號，考慮感染性病變或脫髓鞘改變，診斷為急性播散性腦脊髓炎。予停用地塞米松，改用大劑量甲基強的松龍及丙種球蛋白沖擊治療，靜脈激素停用后改口服強的松。期間因患兒大便排出較多蟯蟲，多次復查血常規嗜酸性粒細胞明顯升高，加用阿苯達唑驅蟲治療1周。同時安排床邊理療及高壓氧腦康復等治療，患兒意識逐漸轉清，煩躁哭鬧減輕，入院后第20天患兒神志恢復正常，吐字清晰，對答切題，可下地行走，但步態欠穩。入院后第27天，患兒說話、走路基本完全正常。復查頭顱+腰椎+胸椎：腰胸與頭顱病灶較前部分吸收減少、多數病灶部分趨軟化。入院后第28天帶藥出院(口服強的松)。約2個月后復查頭顱MRI示部分病灶較前縮小，雙胸椎、腰椎MRI平掃未見明顯異常，口服強的松約3個月患兒無不適，予減量后停藥。停藥后隨訪約1a患兒無反復發熱、無肢體活動及感覺障礙，語言、智力均正常。

2 討論

ADEM是一組急性和亞急性起病的中樞神經系統脫髓鞘疾病，廣泛累積中樞神經系統白質，以多灶性或彌散性脫髓鞘為其重要病理特點。兒童和青少年為本病主要人群，最常見的是單相病程，經積極治療多數預后良好。

目前ADEM確切原因不明，通常發生在急性感染或疫苗接種后。大多數患兒有感染病史，被稱為感染后腦脊髓炎，多數由病毒感染引起，或溶血性鏈球菌感染、支原體感染，罕見為立克次體、瘧原蟲感染等，前驅感染在ADEM發病前2～31 d，平均13 d。本病例病程4 d，起病前無疫苗接種史。病原學方面血及腦脊液均未找到細菌、病毒(流感病毒、EB病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等)、肺炎支原體、結核等感染依據，亦無麻疹、腮腺炎、水痘等傳染性疾病臨床表現，但患兒起病前有腹痛，多次血常規均提示嗜酸性粒細胞比例及總數均極度升高，嗜酸性粒細胞比例最高達50.0%，嗜酸性粒細胞總數最高達6.3×109/L，病程中患兒便中帶有蟯蟲，經口服阿苯達唑片，積極驅蟲輔助治療，患兒血常規嗜酸性粒細胞比例及總數隨著病情改善而逐漸恢復正常，故我們推測腸道寄生蟲感染(蟯蟲)可能為該患兒起病的感染誘因，而目前腸道寄生蟲感染引起ADEM的報道尚少見。

圖1 患兒頭顱、脊髓MRI檢查典型圖

因ADEM的臨床初始表現是高度可變的，最初癥狀通常包括發熱、頭痛和惡心的非特異性前驅癥狀，特異性實驗室指標少，故臨床上容易漏診或誤診，尤其早期感染病例容易誤診為急性病毒性腦炎。本例患者起病早期為發熱、腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，很快即出現意識障礙、抽搐腦病表現，逐漸出現肢體感覺異常、尿失禁等脊髓病變表現。該病例我們初始診斷為“病毒性腦炎”，予防治細菌感染，抗病毒，小劑量地塞米松(0.3 mg/kg)，間斷丙種球蛋白免疫支持等治療，但患兒仍反復發熱，意識障礙，四肢不能活動，入院后第8天完善全脊髓段MRI提示頸髓、胸髓均多發病灶后才診斷ADEM，診斷欠及時。故當患兒出現腦病及肢體無力等表現，頭顱MRI多病灶時，需及時完善實驗室及脊髓段的影像學檢查以及時診斷。ADEM的診斷主要是依賴臨床表現和影像學特點[1]，伴發腦病的多種神經系統癥狀及腦MRI特征對診斷至關重要，MRI異常主要表現為腦白質、丘腦、基底節和腦干等部位的病變。MRI通常顯示病灶彌漫性，界限不清，中樞神經系統白質多灶性大脫髓鞘病變，灰質受累(如丘腦和基底節損傷)也會發生。磁共振成像(MRI)表現為流體衰減反轉恢復(FLAIR)和T2加權磁共振成像(FLAIR)上的高信號病變，對診斷該病有重要作用[2]。直到2007年國際兒科多發性硬化癥學會組專家定義的共識定義才公布統一的診斷標準，并在2013年更新。目前新的ADEM標準要求[3]：(1)第一次炎性脫髓鞘多灶性臨床中樞神經系統事件。(2)腦病(發燒、全身疾病或發作后癥狀無法解釋的意識或行為改變)。(3)腦MRI異常與急性(3個月)脫髓鞘相一致。(4)臨床發病后3個月或更長時間內無新的臨床或MRI表現。ADEM的臨床癥狀和放射學表現可在發病后3個月內發生劇烈波動和演變。因此，第二個事件被定義為在發病后3個月以上出現新的癥狀。需要有數據來支持3個月要求的生物學基礎。本例患兒有發熱、意識障礙、肢體無力、感覺異常MRI雙層大腦、小腦、頸髓、胸髓可見多發異常信號，病情好轉后病情基本消退，均符合ADEM的特點。

單相病程ADEM病例，早期應注意腦炎鑒別，預后良好，但亦有復發的報道，復發型及多相型ADEM則需與多發性硬化、視神經脊髓炎等疾病相鑒別。大多數患者出現OB[4]，個案報道急性期在鞘內一過性的寡克隆區帶，恢復期OB幾乎均陰性，可與多發性硬化鑒別；抗水通道蛋白-4(AQP4)抗體陰性，可鑒別視神經脊髓炎譜系疾病。據報道，ADEM患兒約40% 發現存在抗髓鞘少突膠質細胞糖蛋白(MOG)的抗體。在檢測抗體存在的情況下，ADEM引起的顱內高壓可造成腦水腫、突出和住院時間延長。MOG抗體相關的ADEM的發病年齡約為5歲[5]。腦病和癲癇發作是最常見的臨床表現。大多數患者對糖皮質激素聯合免疫球蛋白療法反應良好，有些患者可能會存在復發。本例患兒行OB檢測陰性，抗AQP4抗體陰性，該患兒雖然以腦病及癲癇發作為表現入院，但檢測MOG抗體亦為陰性。

兒科ADEM最常見的急性治療方法是高劑量靜脈注射糖皮質激素，如甲基強的松龍10～30 mg/(kg·d)，每天最多1g或地塞米松1mg/(kg·d)，3～5 d。Tenembaum等[6]研究發現靜脈滴注甲強龍的患者預后優于地塞米松。靜脈注射丙種球蛋白也是ADEM重要的治療方法，對激素治療反應差的患者可用血漿置換[7]。其他免疫抑制劑，如環磷酰胺只適用于對糖皮質激素治療無反應的成年ADEM患者。