無痛分娩中連續硬膜外麻醉的應用對產婦產程、分娩方式的影響研究

唐紅元 胡宗義 曹金麗 楊祖權 范會玲 常峻 曾敏

【摘要】 目的：探討無痛分娩中連續硬膜外麻醉的應用對產婦產程、分娩方式的影響。方法：選取2019年1-12月在本院分娩的210例產婦的臨床資料進行回顧性分析，依據不同干預方式分成對照組與研究組，每組105例。對照組在分娩過程中不進行任何鎮痛干預，研究組進行連續硬膜外麻醉無痛分娩。比較兩組分娩方式、產程情況、第一產程與第二產程的疼痛情況及并發癥發生情況。結果：研究組自然分娩率高于對照組，且剖宮產率低于對照組（P<0.05）。研究組第一、二產程時間均長于對照組（P<0.05）。研究組第一、二產程的視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評分均低于對照組（P<0.05）。兩組新生兒窒息、產后出血及胎兒宮內窘迫發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：無痛分娩過程中連續硬膜外麻醉可降低產婦在分娩過程中的疼痛，提高自然分娩率，降低相關并發癥發生風險，安全性高，值得推廣。

【關鍵詞】 無痛分娩 硬膜外麻醉 產程 分娩方式

[Abstract] Objective： To investigate the effect of continuous epidural anesthesia on the labor process and delivery mode in painless delivery. Method： The clinical data of 210 pregnant women gave birth in our hospital from January to December 2019 were retrospectively analyzed. According to different intervention methods， they were divided into control group and study group， with 105 cases in each group. The control group was not given any analgesic intervention during the delivery， and the study group was given continuous epidural anesthesia in painless delivery. Delivery mode， labor process， pain in the first and second stages of labor and complications of the two groups were compared. Result： The rate of natural delivery in the study group was higher than that in the control group， and the rate of cesarean section was lower than that in the control group （P<0.05）. The first and second stages of labor in the study group were higher than those in the control group （P<0.05）. The visual analogue score （VAS） scores of the first and second stages of labor in the study group were lower than those of the control group （P<0.05）. There were no significant differences in the incidence of neonatal asphyxia， postpartum hemorrhage and intrauterine distress between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Continuous epidural anesthesia in painless delivery process can reduce the maternal pain in delivery process， improve the rate of natural delivery， reduce the risk of related complications， high safety， and it is worthy of promotion.

[Key words] Painless delivery Epidural anesthesia Labor process Delivery mode

First-authors address： Nanshan District Maternal and Child Health Hospital， Shenzhen 518067， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.27.039

伴隨著快速發展的社會經濟水平，人們在生活質量方面的要求也顯著升高，同時也體現在各個不同方面均出現更高的要求[1]。無痛分娩指的是為了消除或緩解產婦在分娩過程當中所發生的疼痛情況而采取的系列措施。分娩過程中產婦生理方面的疼痛會對其心理狀態產生直接影響，而相關不良心理情緒及反應會對胎兒及產婦的身心健康產生直接性的影響[2]。因此，給予產婦實施有效的干預措施來使得其疼痛情況得到緩解，既能夠確保產婦的身心健康，同時還可以降低剖宮產率[3]。為了進一步明確在無痛分娩過程中連續硬膜外麻醉的效果，本研究選取2019年1-12月在本院分娩的210例產婦的臨床資料，依據不同干預方式分成兩組進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1-12月于本院分娩的產婦210例的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：（1）初產婦，均在本院完成分娩;（2）研究組自愿接受無痛分娩;（3）年齡20～40歲;（4）均為足月，單胎，頭位。排除標準：（1）合并重度子癇前期;（2）合并糖尿病;（3）合并胎盤異常;（4）合并羊水過少;（5）合并血小板減少;（6）合并嚴重性的心肺疾病;（7）合并產道異常;（8）合并胎兒缺氧。依據干預方式不同分成對照組與研究組，每組105例。本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組不進行任何鎮痛干預。當宮口開至約3 cm時觀察產程。研究組進行連續硬膜外麻醉無痛分娩。在整個過程當中必須要嚴格的實施無菌操作。當產婦的宮口開至約3 cm的時候，給予產婦麻醉，并建立靜脈通路，給予產婦500 mL的乳酸林格液，靜滴，嚴密的監測產婦的相關生命體征指標。指導產婦呈屈膝左側臥位，常規消毒并鋪巾，在L2～3或L3～4的間隙實施穿刺，將外導管置入并進行充分的固定。協助產婦改為平臥位，經置入的外導管注入3 mL的利多卡因（生產廠家：華北制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20044620，規格：5 mL︰0.1 g），觀察5 min，排除蛛網膜下腔、血管內置入導管。如沒有發生異?，F象，注入枸櫞酸舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H42022076，規格：2 mL︰0.1 mg）0.05 mg，羅派卡因（生產廠家：AstraZeneca AB，批準文號：注冊證號H20140763，規格：10 mL︰0.1 g）12～15 mg，使用0.9%氯化鈉溶液稀釋至10 mL，測量鎮痛平面。開始鎮痛后對血氧飽和度、脈搏及血壓指標進行監測。前15 min內，每間隔3 min進行一次血壓的測量;界定低血壓的范圍為：收縮壓<100 mm Hg，或者血壓降低超過基礎值的20%。低血壓的糾正方案：左側傾斜子宮、補液治療、使用面罩進行吸氧，直至血壓恢復基礎水平。然后給予產婦接入PCEA鎮痛泵（型號：BodyGuard 323），并將0.1 mg枸櫞酸舒芬太尼與剩余的85～88 mg羅哌卡因稀釋至100 mL，注入鎮痛泵中。自控劑量5 mL/次，維持劑量10 mL/h，間隔鎖定時間30 min。跟所有產婦詳細的解釋并說明電子泵的自控按鍵使用方法，產婦可以正在鎮痛效果不滿意或者明顯疼痛時通過按鍵來追加鎮痛液的使用量。助產士密切的觀察產程、宮縮及胎心情況;在產婦開全宮口時將止流夾關閉，并停止使用PCEA。在胎兒成功娩出后，繼續使用PCEA給藥，直至結束縫合會陰處的傷口，拆除PCEA及外置導管。當宮口開全后，對不能陰道自然分娩或有妊娠合并癥需要縮短第二產程者，運用產科器械助產。如宮口開全后2 h內未順利娩出胎兒，則給予剖宮產取出胎兒。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組分娩方式。包括自然分娩、器械助產及剖宮產。（2）比較兩組產程情況。剖宮產與器械助產者的產程時間存在不完整，因此涉及產程的相關指標僅比較自然分娩產婦。（3）比較兩組第一、二產程疼痛情況。使用視覺模擬（VAS）評分法對疼痛情況進行評估。疼痛評估標準：0分：無痛感;<3分：存在輕微的疼痛感，但是可以忍受;4～6分：中度疼痛感，疼痛會患者產生影響，但是能夠忍受;7～10分：強烈疼痛，影響患者的睡眠及食欲，且難以忍受。（4）比較兩組并發癥發生情況。包括新生兒窒息、產后出血及胎兒宮內窘迫。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組年齡20～40歲，平均（31.1±1.2）歲;體重60～76 kg，平均（70.4±3.5）kg;孕周37～42周，平均（39.7±0.8）周。研究組年齡20～40歲，年齡（31.0±1.1）歲，體重62～75 kg，平均（70.6±3.4）kg，孕周38～41周，平均（39.6±0.9）周。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組分娩方式比較 研究組自然分娩率高于對照組，且剖宮產率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組器械助產率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組產程情況比較 研究組第一、二產程均長于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組第三產程比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組第一、二產程疼痛情況比較 研究組第一、二產程VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組并發癥發生情況比較 兩組新生兒窒息、產后出血及胎兒宮內窘迫發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

疼痛能夠提醒機體有潛在損傷或者存在損傷，會讓人感受到十分不愉快的一種情感體驗及感受傷[4]。不同個體在心理承受能力及痛閾方面都各不相同，在面對同一種疼痛時所產生的耐受程度及感受也是各不相同的[5]。VAS評分是目前臨床中廣泛使用的對疼痛進行評估的一種評分方式，其更加易于操作且更加直觀，可以由產婦自行來評分，更加具有客觀性[6]。本研究結果提示，研究組第一、二產程VAS評分均低于對照組（P<0.05）;提示連續硬膜外麻醉的鎮痛效果確切。且研究組第二產程的VAS評分比第一產程略高，分析其主要的原因為，當產婦的開全宮口時會使得鎮痛液被鎖閉，從而降低了鎮痛效果，導致第二產程的疼痛評分升高[7]。

相關研究指出，第一產程的延長跟椎管內阻滯之間是否存在關系并沒有統一的結論，而其影響因素跟產科處理、鎮痛藥物濃度劑量、開始鎮痛時間、研究方法等之間存在關系，第一產程時間的延長并沒有對產婦及胎兒產生不良影響[8]。本研究結果顯示，研究組第一產程時間長于對照組（P<0.05）。分析其原因為，實施鎮痛之后產婦體內的激素水平出現了改變，這部分激素會對子宮的收縮情況對第一產程產生影響。主要包括：第一，實施椎管內阻滯麻醉之前常規會給予產婦輸注液體，會稀釋原本體內的縮宮素水平[9]。第二，實施硬膜外麻醉會使得前列腺素F2α的濃度水平降低;而前列腺素F2α是能夠使得子宮收縮增加的激素之一[10]。有研究指出，椎管內阻滯起效后會使得第二產程時間顯著延長[11]。本研究結果顯示，研究組第二產程時間長于對照組（P<0.05），與類似研究結果一致。分析其可能的影響原因為：第一，實施骶部麻醉之后，陰道會降低對先露的擴張產道所產生的感覺，從而減少產婦的主動用力及屏氣體驗[12]。第二，實施鎮痛之后會降低促使子宮發生收縮的相關激素濃度，即降低前列腺素F2α的濃度[13]。另外一個對分娩結局及第二產程產生影響的潛在性原因為產婦在屏氣的時候使用腹壓的時間早晚因素[14]。本研究結果顯示，兩組第三產程時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。既往研究指出，將未鎮痛、實施硬膜外麻醉與腰麻-硬膜外聯合阻滯（CSE）進行對比可知，分娩鎮痛會使得第二產程的時間顯著延長，但是沒有增加產婦發生產后出血的風險及比率[15]。文獻[16]指出，將未鎮痛、實施硬膜外麻醉與氧化亞氮吸入相對比，結果提示三組產婦在分娩后發生產后出血的比率無顯著差異，與本次研究結果一致。本研究兩組新生兒窒息、產后出血及胎兒宮內窘迫發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。