導管相關血液透析感染的病原學調查分析

陳璐 羅彩霞 黃俊李 林曉

【摘要】 目的：了解經深靜脈置管引起的血液透析相關性感染的常見致病菌的分布情況。方法：回顧性分析2016年10月-2018年9月本院收治的402例深靜脈留置導管血液透析患者的臨床資料，統計導管相關性感染發(fā)生情況、病原菌分布情況，比較導管長期留置與短期留置患者感染情況及導管長期留置與短期留置患者病原菌分布情況。結果：402例患者中，58例發(fā)生導管相關性感染，占比14.43%（58/402）;13例患者管腔內血液培養(yǎng)、導管頂端病原體培養(yǎng)陽性;發(fā)生相關性感染的患者中，約81%的患者進行了病原學檢測，共檢出54株常見病原菌，其中26株為革蘭陽性菌、27株為革蘭陰性菌、1株為真菌。導管長期留置患者感染率為16.34%，與導管短期留置患者的13.76%比較，差異無統計學意義（P>0.05）;導管長期留置患者病原菌檢出率為15.38%，與短期留置患者的12.75%比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：血液透析患者深靜脈留置導管留置時間與相關性感染發(fā)生率有著極為密切的聯系，金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌是相關性感染的常見病原菌，臨床應根據細菌培養(yǎng)、藥敏試驗結果，合理選用抗生素。

【關鍵詞】 深靜脈留置導管 血液透析 相關性感染 致病菌

[Abstract] Objective： To understand the distribution of common pathogenic bacteria in hemodialysis-related infections caused by deep vein indwelling catheter. Method： The clinical data of 402 hemodialysis patients with indwelling catheter in our hospital from October 2016 to September 2018 were retrospectively analyzed， the incidence of catheter-related infection and the distribution of pathogens were counted. The infection of patients with long-term and short-term indwelling catheter and the distribution of pathogens in patients with long-term and short-term indwelling catheter were compared. Result： Among 402 patients， 58 cases （14.43%） had catheter related infection. 13 patients were positive in blood culture in lumen and pathogen culture in catheter tip. Among the patients with associated infection， about 81% had been tested for etiology， and a total of 54 strains common pathogenic bacteria were detected， among which 26 strains were gram-positive bacteria， 27 strains were gram-negative bacteria and 1 strains was fungus. The infection rate of patients with long-term catheter indwelling was 16.34%， compared with 13.76% of patients with short-term catheter indwelling， the difference was not statistically significant （P>0.05）. The detection rate of pathogenic bacteria in patients with long-term catheter indwelling was 15.38%， compared with 12.75% in patients with short-term indwelling， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： The duration of deep vein indwelling in hemodialysis patients is closely related to the incidence of associated infection. Staphylococcus aureus and Enterobacter cloacae are common pathogens of associated infection， so antibiotics should be selected reasonably in clinical practice according to the results of bacterial culture and drug sensitivity test.

[Key words] Deep vein indwelling catheter Hemodialysis Associated infection Pathogenic bacteria

First-authors address： Meizhou Peoples Hospital， Meizhou 514031， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.27.043

血液透析是當前臨床治療終末期腎病的主要手段，通過維持性血液透析，建立血管通路，可延長患者生存時間，降低病死率[1]。深靜脈留置導管具有透析效果佳、建立迅速、損傷小等優(yōu)點，可維持數周或數月的血液透析，現已被廣泛應用于血管通路建立中[2]。深靜脈留置導管血液透析期間，隨著導管留置時間的延長，相關性感染發(fā)生率也會逐年增加，相關性感染不僅降低了透析效果，而且對患者生命安全構成了威脅[3]。基于以上背景，本文為進一步探究深靜脈留置導管血液透析患者相關性感染的常見病原菌，納入2016年10月-2018年9月本院收治的402例深靜脈留置導管血液透析患者進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年10月-2018年9月本院收治的402例深靜脈留置導管血液透析患者的臨床資料，其中女164例，男238例;年齡9～88歲，平均（56.25±3.66）歲。（1）納入標準：①年齡在9周歲以上;②精神正常、生命體征穩(wěn)定。（2）排除標準：①妊娠期、哺乳期女性;②合并心力衰竭、呼吸衰竭;③中途退出本研究;④合并內分泌、免疫、血液系統疾病;⑤臨床資料不真實、不完整;⑥存在酒精、藥物濫用史;⑦合并重大感染性、傳染性疾病;⑧存在認知、心理障礙。患者及家屬均已簽署與本項研究有關的知情同意書，醫(yī)院倫理委員會已批準本項研究。

1.2 方法

1.2.1 導管留置方法 結合患者具體情況，選擇帶滌綸套的永久性深靜脈導管、雙腔導管、單腔導管，以Seldinger法留置導管，一切操作嚴格遵循無菌原則。對于留置期間出現局部感染的患者，則予以抗菌藥物口服，無須拔管。對于發(fā)熱患者，則實施導管血液培養(yǎng)，對于治療后體溫仍舊不降低的患者，則需要及時拔除導管。

1.2.2 細菌培養(yǎng)、藥敏試驗 從患者留置靜脈導管動脈端或者靜脈端部位采集血樣，一切操作嚴格遵循無菌原則，以培養(yǎng)瓶進行細菌培養(yǎng)，分離培養(yǎng)后，以顯色平板鑒定真菌，對于細菌培養(yǎng)結果陽性的患者，則以美國CLSI規(guī)定的微量肉湯稀釋法進行藥敏試驗，試劑均由北京普納德科技有限公司提供，一切操作謹遵相關標準完成。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）觀察統計相關性感染發(fā)生情況，相關性感染判定標準：出現畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀，血液培養(yǎng)不能明確病因，深靜脈導管、外周血檢出病原體，即可判定為相關性感染[4]。（2）比較導管長期留置與短期留置患者感染率、導管留置時間以及病原菌分布情況等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 26.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 相關性感染發(fā)生情況 402例患者中，58例發(fā)生相關性感染，占14.43%（58/402）;13例患者管腔內血液培養(yǎng)、導管頂端培養(yǎng)結果均為陽性。

2.2 病原菌分布情況 發(fā)生相關性感染的患者中，約81%（47/58）的患者進行了病原學檢測，共檢出54株常見病原菌，其中26株為革蘭陽性菌，占48.15（26/54）;27株為革蘭陰性菌，占50%（27/54）;1株為真菌，占1.85%（1/54）。見表1。

2.3 導管長期留置與短期留置患者感染情況比較 經統計分析發(fā)現，本院導管長期留置患者感染率為16.34%（17/104），雖稍高于短期留置患者的13.76%（41/298），但兩組比較差異無統計學意義（字2=0.717，P=0.397）。

2.4 導管長期留置與短期留置患者病原菌分布情況比較 導管長期留置患者病原菌包括表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、藤黃微球菌、陰溝腸桿菌、鮑氏不動桿菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌;短期留置患者病原菌包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、克氏庫克菌、人葡萄球菌、糞腸球菌、陰溝腸桿菌、鮑氏不動桿菌、肺炎克雷伯菌、假單胞菌屬、產氣腸桿菌、銅綠假單胞菌、魯氏不動桿菌、瓊氏不動桿菌、假絲酵母菌屬，導管長期留置患者病原菌檢出率為15.38%（16/104），與短期留置患者的12.75%（38/298）比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

近年來，隨著我國醫(yī)療科技的飛速發(fā)展，血液透析中心靜脈導管的使用量明顯增加[5]。據不完全統計，中心靜脈導管血液透析患者中，將近5%～15%的患者會發(fā)生菌血癥以及敗血癥[6-7]。血液透析患者在治療期間需要反復多次使用深靜脈留置導管，導管接頭部位反復暴露在外界環(huán)境中，容易接觸更多的污染物，且皮膚創(chuàng)口的抗感染屏障也會遭到破壞，導致細菌入侵，為細菌定植提供了更加有利的條件[8-9]。對于腎功能衰竭患者，在血液透析期間極易發(fā)生出血現象，同時由于使用抗凝劑等原因的影響，加重了創(chuàng)口部位的滲血情況，血液透析部位的皮膚清潔不佳，也會導致細菌定植[10-11]。血液透析患者機體免疫功能、抵抗力普遍較差，相關性感染的發(fā)生率更高。血液透析期間，醫(yī)護人員并未嚴格遵循無菌原則，治療區(qū)域紫外線消毒不嚴格，空氣凈化效率低下，不必要的人員流動等均會加快細菌滋生、繁殖[12-13]。既往研究表明，透析患者低血壓、患者高凝狀態(tài)、導管受壓、抗凝劑量不足以及導管留置時間較長均是引發(fā)導管栓塞的重要原因[14-15]。

本研究結果提示，54株病原菌中，26株為革蘭陽性菌，占48.15%;27株為革蘭陰性菌，占50.00%;1株真菌，占1.85%。提示血液透析患者相關性感染的病原菌以革蘭陽性菌、革蘭陰性菌為主，其中革蘭陰性菌以陰溝腸桿菌為主，革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主。本研究示導管長期留置患者感染率為16.34%，雖稍高于短期留置患者的13.76%，但兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。在所檢出的病原菌中，需要重點關注金黃色葡萄球菌和陰溝腸桿菌[16-17]。大部分相關性感染患者均存在不同程度畏寒、發(fā)熱等癥狀，且經以反復發(fā)作為主，與血液透析的時間有著一定的相關性。一旦被確診為相關性感染，應及時拔除導管，并予以廣譜抗菌藥物口服，通過細菌培養(yǎng)、藥敏試驗結果，確定最佳的抗生素[18-19]。深靜脈留置導管相關性感染發(fā)生的主要病原菌黏附在導管壁上，單純靜脈注射或口服抗菌藥物，無法取得理想的抗菌效果，另外，由于金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌均為臨床常見的致病菌，耐藥性較強，治療難度更大，故選擇敏感性更高的抗生素，是治療導管相關性感染的關鍵[20-21]。用藥期間應注意藥物的配伍禁忌，同時綜合考慮混合液體的穩(wěn)定性、抗菌藥物濃度，避免由于濫用抗菌藥物而導致菌群失調。預防導管相關性感染的最有效手段是加強導管留置血液透析期間的護理干預，增強醫(yī)護人員的責任心以及專業(yè)技能，提高其對導管相關性感染的認識，一切操作嚴格遵循無菌原則，防止發(fā)生醫(yī)源性感染。

綜上所述，金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌是深靜脈留置導管血液透析患者相關性感染發(fā)生的主要病原菌，隨著導管留置時間的延長，臨床醫(yī)生應根據細菌培養(yǎng)、藥敏試驗結果，合理選用抗生素，避免引發(fā)抗生素耐藥。

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（收稿日期：2020-03-09） （本文編輯：姬思雨）