血栓彈力圖評估腹腔鏡手術對結直腸癌患者凝血狀態影響的臨床研究

趙孟霞　林漢豐　林紹靜　姜義榮　祁妙華　陳建行　陳新岐

【摘要】 目的 采用血栓彈力圖評估腹腔鏡手術對結直腸癌患者凝血狀態的影響。方法 43例行結直腸癌手術的患者， 依據手術方式不同分為開放組（18例）及腹腔鏡組（25例）。對比兩組患者術前、術后1 d的血栓彈力圖相關指標， 包括凝血反應時間（R）、凝血形成時間（K）、Angle角（α）、最大凝塊強度（MA）、凝血綜合指數（CI）。結果 術后1 d， 開放組患者血栓彈力圖的R時間（3.4±1.2）min、K時間（1.3±0.4）min短于術前1 d的（4.6±1.5）、（1.7±0.6）min， MA值（64.3±11.0）mm、CI值（2.9±0.8）大于術前1 d的（56.2±10.4）mm、（0.5±0.1）， 差異均有統計學意義（P<0.05）。術后1 d， 腹腔鏡組患者血栓彈力圖的R時間（2.8±0.5）min、K時間（1.0±0.3）min短于術前1 d的（4.4±1.3）、（2.1±1.0）min， MA值（72.5±10.3）mm、CI值（4.8±1.6）、α角（79.8±11.2）°大于術前1 d的（57.1±11.8）mm、（0.7±0.6）、（69.7±12.4）°， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。術后1 d， 腹腔鏡組患者血栓彈力圖的R時間（2.8±0.5）min、K時間（1.0±0.3）min短于開放組的（3.4±1.2）、（1.3±0.4）min， α角（79.8±11.2）°、MA值（72.5±10.3）mm、CI值（4.8±1.6）大于開放組的（72.6±10.9）°、（64.3±11.0）mm、（2.9±0.8）， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。結論 開放及腹腔鏡手術均可使結直腸癌患者的血液凝固性升高， 而腹腔鏡手術更為顯著;腹腔鏡結直腸癌患者術后呈高凝狀態， 圍手術期應預防血栓形成。

【關鍵詞】 血栓彈力圖;腹腔鏡;結直腸癌;凝血功能

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.28.002

Clinical study of thromboelastography in evaluating the effect of laparoscopic surgery on coagulation status of patients with colorectal cancer? ?ZHAO Meng-xia， LIN Han-feng， LIN Shao-jing， et al. Dongguan Peoples Hospital， Dongguan 523000， China

【Abstract】 Objective? ?To evaluate the effect of laparoscopic surgery on coagulation status in patients with colorectal cancer by thromboelastography. Methods? A total of 43 patients undergoing colorectal cancer surgery were divided into open group （18 cases） and laparoscopic group （25 cases） according to different surgical methods. The thromboelastography related indicators [coagulation reaction time （R）， clotting time （K）， Angle angle （α）， maxium amplitude （MA）， coagulation index （CI）] before operation and 1 d after operation were compared between the two groups. Results? In open group， R time and K time 1 d after operation were （3.4±1.2） and （1.3±0.4） min， which were shorter than （4.6±1.5） and （1.7±0.6） min 1 d before operation， and MA and CI were （64.3±11.0） mm and （2.9±0.8）， which were greater than （56.2±10.4） mm and （0.5±0.1） 1 d before operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. In laparoscopic group， R time and K time 1 d after operation were （2.8±0.5） and （1.0±0.3） min， which were shorter than （4.4±1.3） and （2.1±1.0） min 1 d before operation， and MA， CI and α angle were （72.5±10.3） mm， （4.8±1.6） and （79.8±11.2）， which were greater than （57.1±11.8） mm， （0.7±0.6） and （69.7±12.4）° 1 d before operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. 1 d after operation， R time， K time of laparoscopic group were （2.8±0.5）， （1.0±0.3） min， which were shorter than （3.4±1.2）， （1.3±0.4） min of open group， and α angle （79.8±11.2）°， MA （72.5±10.3） mm， CI （4.8±1.6） were greater than （72.6±10.9）°， （64.3±11.0） mm and （2.9±0.8） of open group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? Both open and laparoscopic surgery can increase blood coagulation in patients with colorectal cancer， and laparoscopic surgery is more significant. Patients with laparoscopic colorectal cancer are in hypercoagulable state after operation， and thrombosis should be prevented during perioperative period.

【Key words】 Thromboelastography; Laparoscopic; Colorectal cancer; Coagulation function

隨著人們生活水平的提高及飲食結構的變化， 結直腸癌在我國的發病率呈逐年上升趨勢。近年來隨著微創技術的發展， 腹腔鏡應用于結直腸癌患者的治療越來越普及。腹腔鏡結直腸癌根治術的手術效果已得到了患者和醫生的廣泛認可， 但是其安全性， 尤其是對結直腸癌患者血凝狀態的影響， 文獻報道不一[1-3]。本研究采用血栓彈力圖（thrombelastography， TEG）評估腹腔鏡手術對結直腸癌患者凝血狀態的影響， 從而為腹腔鏡結直腸癌患者圍手術期的血栓預防提供一定的客觀依據。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2017年2月～2019年6月43例行結直腸癌手術的患者， 依據手術方式不同分為開放組（18例）及腹腔鏡組（25例）。納入標準：患者體質量指數≤30 kg/m2、既往無深靜脈血栓或器官栓塞史、無凝血功能障礙性疾病、無糖尿病及嚴重的肝病;所有患者術前未使用任何抗凝及促凝藥物;術前檢查肝功能、凝血四項在正常范圍內;術后未出現嚴重感染或并發癥。排除標準：體質量指數>30 kg/m2、既往有深靜脈血栓或肺栓塞病史、3個月內行下肢手術、凝血功能異常患者、有嚴重的糖尿病、心肌梗死及腦梗死、6個月內有服用雌激素或避孕藥類藥物、肝功能異常及圍手術期發生嚴重感染異常者。本研究經本院倫理委員會批準備案， 批準文號：KYKT2019-006。開放組中， 男10例， 女8例;平均年齡（48.3±10.6）歲;體質量指數（21.4±3.7）kg/m2;右半結腸腫瘤3例， 左半結腸腫瘤4例， 乙狀結腸腫瘤6例， 直腸腫瘤5例;手術時間（174±31.3）min;失血量（84.7±20.0）ml。腹腔鏡組中， 男14例， 女11例;平均年齡（47.9±11.2）歲;體質量指數（22.1±4.5）kg/m2;右半結腸腫瘤6例， 左半結腸腫瘤2例， 乙狀結腸腫瘤10例， 直腸腫瘤7例;手術時間（181±29.7）min;失血量（76.3±18.8）ml。兩組患者的一般資料對比差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組患者手術前、后1 d抽取靜脈血3 ml送輸血科， 用血栓彈力圖儀（美國Haemonetics公司， 型號TEG 5000）嚴格按照機器使用說明進行上杯操作， 檢測的指標包括R、K、α、MA、CI， 記錄各項數值;其中CI值由R時間、K時間、α角及MA值計算得出， 具體計算公式[4]：CI=-0.6516R-0.3772K+0.1224MA+0.0759α-7.7922， CI<-3為低凝， -3≤CI≤3為正常， CI>3為高凝。

1. 3 統計學方法 采用SPSS21.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.01表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 開放組患者術前、后1 d血栓彈力圖結果對比 術后1 d， 開放組患者血栓彈力圖的R時間、K時間短于術前1 d， MA值及CI值大于術前1 d， 差異均有統計學意義（P<0.05）;術前、后1 dα角對比， 差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 腹腔鏡組患者術前、后1 d血栓彈力圖結果對比術后1 d， 腹腔鏡組患者血栓彈力圖的R時間、K時間短于術前1 d， MA值、CI值及α角大于術前1 d， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者術前1 d血栓彈力圖結果對比 兩組患者術前1 d血栓彈力圖的R時間、K時間、MA值、CI值及α角對比， 差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2. 4 兩組患者術后1 d血栓彈力圖結果對比 術后1 d， 腹腔鏡組患者血栓彈力圖的R時間、K時間短于開放組， α角、MA值及CI值均大于開放組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

惡性腫瘤患者多伴隨凝血功能異常， 腫瘤細胞產生和釋放多種凝血因子， 通過多種機制激活凝血系統， 從而使腫瘤患者的血液呈高凝狀態， 10%～15%的患者可檢測到血栓[5]。普遍認為手術是靜脈血栓形成的危險因素之一， 手術損傷血管， 釋放內皮下的組織因子激活凝血系統， 另外手術患者活動受限， 靜脈淤滯， 易發生血栓。血栓形成和血管栓塞是嚴重并發癥， 可促進患者疾病進展， 增加患者死亡率[6]。近年來， 惡性腫瘤患者圍術期凝血狀態的檢測是研究熱點之一。

結直腸癌是普通外科常見惡性腫瘤， 目前腹腔鏡手術是治療結直腸癌的主要方式。國內有學者報道了腹腔鏡手術對結直腸癌患者的影響， 但研究結果并不一致。張鵬軍等[2]報道了130例結直腸癌患者的凝血功能， 結果發現腹腔鏡組與開腹組凝血功能并無明顯差異， 認為腹腔鏡手術對結直腸癌患者凝血功能影響小。夏建福等[3]對80例直腸癌患者的凝血功能研究發現， 開放及腹腔鏡手術均可使患者呈高凝狀態， 而腹腔鏡手術對患者的凝血功能影響更大。上述研究觀察的臨床指標均為傳統的凝血功能檢測項目， 包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原定量、D二聚體定量等。這些傳統凝血指標只反映凝血過程中某一因素情況， 而不能顯示機體的整體凝血狀態;血栓彈力圖通過對凝血過程的動態檢測， 可評估凝血、纖溶及血小板功能情況， 準確反映機體凝血狀態， 已廣泛應用于臨床[7]。本研究采用檢測血栓彈力圖的方法評估腹腔鏡手術對結直腸癌患者凝血狀態影響， 結果顯示， 術后1 d， 開放組患者血栓彈力圖的R時間、K時間短于術前1 d， MA值及CI值大于術前1 d， 差異均有統計學意義（P<0.05）;開放組患者α角術前1 d與術后1 d對比， 差異無統計學意義（P>0.05）， 考慮與樣本量小有關。術后1 d， 腹腔鏡組患者血栓彈力圖的R時間、K時間短于術前1 d， MA值、CI值及α角大于術前1 d， 差異均具有統計學意義（P<0.05）， 提示腹腔鏡組患者血液凝固性較術前增高， 且CI值>3， 提示血液高凝狀態。術后1 d， 腹腔鏡組患者血栓彈力圖的R時間、K時間短于開放組， α角、MA值及CI值大于開放組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）， 說明腹腔鏡手術對患者血液凝固性升高影響更顯著。這可能與腹壓導致下肢血管回流變慢有關， 所以術中間歇性充氣加壓（IPC）， 術后早期實用低分子肝素預防血栓有重要意義， 相關研究[8-10]也證實了這一點。

綜上所述， 開放及腹腔鏡手術均可使結直腸癌患者的血液凝固性升高， 而腹腔鏡手術更為顯著;腹腔鏡結直腸癌患者術后呈高凝狀態， 圍手術期應做好預防措施， 避免血栓形成。

參考文獻

[1] Zhao H， Xiao W， Hu C， et al. Impacts of laparoscopic hysterectomy on functions of coagulation and fibrinolysis system. Blood Coagulation & Fibrinolysis An International Journal in Haemostasis & Thrombosis， 2016， 27（4）：365.

[2] 張鵬軍， 劉英虎. 腹腔鏡手術對直、結腸癌患者凝血功能與炎癥因子的影響. 陜西醫學雜志， 2014（9）：1194-1196.

[3] 夏建福， 周宏， 方陽， 等. 直腸癌腹腔鏡手術與開腹手術對患者凝血功能的影響. 中國現代醫生， 2017（1）：53.

[4] Shin KH， Kim IS， Lee HJ， et al. Thromboelastographic Evaluation of Coagulation in Patients With Liver Disease.Ann Lab Med， 2017 ， 37（3）：204-212.

[5] Kvolik S， Jukic M， Matijevic M， et al. An overview of coagulation disorders in cancer patients. Surgical Oncology， 2010， 19（1）：45.

[6] Targoński R， Cygański P， Lisiska GK， et al. Perioperative disorders of coagulation and fibrinolysis in patients subjected to colorectal cancer resection. Polish Annals of Medicine， 2011， 4（2）：78.

[7] Na HS， Shin HJ， Kang SB， et al. Effects of magnesium sulphate on coagulation after laparoscopic colorectal cancer surgery， measured by rotational thromboelastometry. Anaesthesia， 2015， 69（12）：1314-1321.

[8] Zostautiene I， Zvinien? K， Trepenaitis D， et al. Thromboelastographic changes during laparoscopic fundoplication. Videosurgery & Other Miniinvasive Techniques， 2017（12）：19-27.

[9] 鐘超超， 徐興國， 苗海航， 等. 腹腔鏡下結直腸癌根治術對患者凝血和血小板功能的影響. 江蘇醫藥， 2019， 45（7）：698-700.

[10] 臧金林， 史路路， 李紅梅， 等. 結直腸癌患者圍手術期凝血功能的變化. 中國現代普通外科進展， 2017， 20（5）：376-378.

[收稿日期：2020-04-09]