距下關節鏡閉合復位經皮螺釘內固定治療跟骨SandersⅡ型、Ⅲ骨折的臨床研究

劉亮洪　孫贊　楊小麗

【摘要】 目的 探討外側L形入路和跗骨竇入路與距下關節鏡閉合復位經皮螺釘內固定治療跟骨SandersⅡ型、Ⅲ型骨折的效果。方法 60例跟骨SandersⅡ型、Ⅲ型骨折患者， 按手術入路不同分為對照A組、對照B組和觀察組， 每組20例。對照A組采用外側L形入路治療， 對照B組采用跗骨竇入路治療， 觀察組采用距下關節鏡閉合復位經皮螺釘內固定。比較三組手術時間、術后引流量、愈合時間、術后1年AOFAS評分、足功能恢復情況及并發癥發生情況。結果 觀察組手術時間短于對照組A組、對照B組， 術后引流量少于對照組A組、對照B組， 差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組愈合時間（10.08±1.60）周短于對照組A組的（13.58±1.38）周、對照B組的（11.21±1.45）周， 差異具有統計學意義（P<0.05）。三組術后1年AOFAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。三組足功能恢復優良率比較差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組并發癥發生率0明顯低于對照A組的40.00%（8/20）、對照B組的25.00%（5/20）， 差異有統計學意義（P<0.05）。結論 與外側L形入路和跗骨竇入路對比， 距下關節鏡閉合復位經皮螺釘內固定治療跟骨SandersⅡ型、Ⅲ型骨折患者術后足踝功能恢復更好， 臨床療效可靠。

【關鍵詞】 距下關節鏡;跟骨骨折;螺釘內固定;閉合復位內固定技術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.28.036

跟骨SandersⅡ型、Ⅲ型骨折是臨床上常見的骨科疾病， 臨床治療方法包括：外側L形入路、跗骨竇入路， 不同治療方法各有優缺點， 但兩者術式仍存在不足之處， L形入路術式創面損傷較大， 感染及皮膚壞死等并發癥發生率較高， 而跗骨竇入路術式引起術區皮膚瘢痕硬化， 關節僵硬等臨床報道也不少， 本文選擇2018年1月～2019年7月收治的60例跟骨SandersⅡ型、Ⅲ型骨折患者為研究對象， 采用隨機對照方法進行研究， 探討開展關節鏡下閉合復位內固定技術治療跟骨SandersⅡ型、Ⅲ型骨折的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2018年1月～2019年4月本院收治的60例跟骨SandersⅡ型、Ⅲ型骨折患者作為研究對象， 采用隨機數字表法分為對照A組、對照B組和觀察組， 每組20例。A組患者中男14例， 女6例;右足12例， 左足8例;年齡21～68歲， 中位年齡39.6歲;致傷原因：高處墜落傷20例;骨折分型：Ⅱ型15例，?Ⅲ型5例。B組患者中男15例， 女5例;右足15例， 左足5例;年齡18.0～62.5歲， 中位年齡40.2歲;致傷原因：高處墜落傷18例， 車禍傷2例;骨折分型：Ⅱ型14例， Ⅲ型6例。觀察組患者中男16例， 女4例;右足15例， 左足4例， 雙足1例;年齡19.0～66.5歲， 中位年齡41.6歲;致傷原因：高處墜落傷17例， 車禍傷3例;骨折分型：Ⅱ型14例， Ⅲ型6例。三組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標準 納入標準：①均符合跟骨SandersⅡ型、Ⅲ型骨折診斷標準， 且患者均為新鮮骨;②年齡≥18歲;③符合外側L形入路和跗骨竇入路與距下關節鏡閉合復位經皮螺釘內固定治療， 且患者均可耐受。排除標準：①合并精神異常、血液系統疾病或開放性骨折者;②骨折時間≥3周、合并其他部位骨折或器質性疾病者;③血管彩超結果異常存在知名靜脈血栓。

1. 3 方法 所有患者入院后均給予常規方法治療干預， 加強患者生命體征監測， 指導患者臥床休息， 給予患者消腫、脫水等治療;術前完善患者影像學檢查， 加強患者X線片、CT檢查。所有患者均擬行全身麻醉， 給予氣囊止血帶止血， 壓力400 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1. 3. 1 對照A組 對照A組采用外側L形入路治療。皮膚切口始于外踝尖上2 cm跟腱與腓骨后緣連線的中點， 垂直向遠端至足背與足底皮膚交界處， 再弧形折向前方至第五跖骨基底外側緣水平。切開皮膚、皮下組織， 向上掀起皮瓣及腓腸皮神經（注意保護神經）顯露距骨頸和距下關節。暴露出骨折線， 從跟骨結節處沿跟骨縱軸方向轉入3.0 mm的克氏針糾正跟骨內翻畸形， 用直徑2.0 mm克氏針或小骨剝離器從骨折間隙進入， 撬起塌陷的后關節面。直視下恢復Bohler、Gissane角和跟骨的高度、長度， 再將縱軸處的克氏針繼續轉入臨時固定在距骨上， 盡量恢復Bohler、Gissane角， 再擠壓跟骨的內外側恢復跟骨的寬度。C型臂X線機透視跟骨側位和軸位， 以觀察跟骨的恢復情況。復位滿意后鋼板固定， 縫合切口加壓包扎。

1. 3. 2 對照B組 對照B組采用跗骨竇入路治療。自外踝尖下1 cm與第4跖骨底的連線上做1個切口， 長約4～5 cm， 顯露腓骨長短肌腱鞘和腓腸皮神經， 將其往下方拉（注意保護神經）， 必要時在跖短伸肌的起點處分離些許充分顯露距骨頸和距下關節， 保留外側跟腓韌帶、跟距韌帶， 盡可能保存腓骨長短肌肌腱的腱鞘， 余復位方法同前， C型臂X線機透視下跟骨復位良好選擇合適大小的跟骨結合型微創解剖板用鎖定釘固定， 并用直徑4.0 mm的全螺紋空心釘由外向內擰入于載距突骨塊固定， 螺釘勿擰得過緊以免造成關節面的橫向壓縮， 余處理同前。

1. 3. 3 觀察組 觀察組采用距下關節鏡閉合復位經皮螺釘內固定。常規取3個距下關節鏡入路， 入路如下：在腓骨尖下方1 cm、前方2.5 cm部位作手術后切口， 將其作為前外側入口;并且與腓骨尖近側0.5～1.0 cm部位作0.5～1.0 cm手術切口， 將其作為后外側入口;將外踝尖前1 cm作為外側中間切口。入鏡后清理距下關節暴露骨折端， 分別采用 1根3 mm克氏針進行固定， 插入骨折近端或后關節面下方， 向后牽引跟后外側部位進行牽引， 左、右晃動克氏針喉部， 再下壓該克氏針， 撬起骨折塊， 保證與載距突骨折、距下關節具有良好的對合關系;向外側加壓， 糾正骨折向外側成角急性， 并糾正與跟骨的寬度。C型臂X線機透視檢查跟骨復位滿意， 克氏針做暫固定。采用1～2枚直徑為6.5 mm的空心螺釘從水平方向將丘部或后關節面骨折塊由外向內固定到載距突上， 螺釘與后關節面平行。再次用關節鏡檢查關節面的復位程度， 清除關節腔內破碎的骨和軟骨碎片， 上述操作完畢后縫合切口， 完成手術。

1. 4 觀察指標及判定標準 比較三組手術時間、術后引流量、愈合時間、術后1年AOFAS評分、足功能恢復情況及并發癥發生情況。根據AOFAS評分對患足功能恢復情況進行評定， 分為優、良、可、差， 優良率=（優+良）/總例數×100%。

1. 5 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 三組手術時間、術后引流量、愈合時間、術后1年AOFAS評分比較 所有患者均順利接受手術， 并接受隨訪， 隨訪時間1年。觀察組手術時間短于對照組A組、對照B組， 術后引流量少于對照組A組、對照B組， 差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組愈合時間（10.08±1.60）周短于對照組A組的（13.58±1.38）周、對照B組的（11.21±1.45）周， 差異具有統計學意義（P<0.05）。三組術后1年AOFAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 三組足功能恢復情況比較 對照A組患者中優14足， 良3足， 可3足， 差0足， 優良率為85.0%;對照B組患者中優15足， 良3足， 可2足， 差0足， 優良率為90.0%;觀察組患者中優16足， 良4足， 可1足， 差0組， 優良率為95.2%。三組足功能恢復優良率比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2. 3 三組并發癥發生情況比較 對照A組中3例皮緣壞死， 3例足外側麻木， 1例距下關節炎， 1例感染金黃色葡萄球菌;對照B組中1例距下關節炎， 2例足背麻木， 2例距下關節僵硬;觀察組無并發癥發生。觀察組并發癥發生率0明顯低于對照A組的40.00%（8/20）、對照B組的25.00%（5/20）， 差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

跟骨骨折的治療仍是目前足踝外科領域的一大難點， 尤其是關節內骨折， 即使經過積極的手術治療， 遠期并發癥仍較高[1]。對于關節內跟骨骨折， 手術治療仍是目前大多數骨科醫生的治療方式[2]。傳統的跟骨外側L形入路為最常見的入路方式， 但是手術過程中需要廣泛剝離組織， 容易破壞血運， 增加并發癥發生率[3]。近年來， 隨著醫療技術的不斷發展， 微創入路治療得到應用， 并取得良好的治療效果。跗骨竇入路是臨床上常用的治療方法， 對比外側L形入路， 跗骨竇入路有明顯優勢：手術時間相對較短， 軟組織創傷較少， 術后并發癥少等[4]， 但臨床也有局部皮神經損傷引起麻木， 距下關節僵硬以及局部瘢痕硬化， 腓骨長短肌應激反應等并發癥。不同的手術治療方法， 引起的軟組織相關并發癥， 治療效果及治療成本各不同， 因此對于每例患者必須進行詳細的個體化評估， 以選擇最優化的治療方案。本研究結果顯示， 觀察組手術時間短于對照組A組、對照B組， 術后引流量少于對照組A組、對照B組， 差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組愈合時間（10.08±1.60）周短于對照組A組的（13.58±1.38）周、對照B組的（11.21±1.45）周， 差異具有統計學意義（P<0.05）。出現這種現象的原因是多方面的， 由于關節輔助下能進行動態監測， 及時發現并清除關節內碎片， 保持局部血管供應， 改善關節軟骨損傷， 有利于骨折愈合， 另一方面采用螺釘內固定， 內置物體積較少， 可以減少內置物的異物排斥和應激反應， 減少創面瘢痕粘連， 避免局部皮膚硬化， 有利于關節活動， 避免關節僵硬形成[5]。本研究中， 觀察組并發癥發生率0明顯低于對照A組的40.00%（8/20）、對照B組的25.00%（5/20）， 差異有統計學意義（P<0.05）。表明關節鏡入路治療跟骨SandersⅡ型、Ⅲ型骨折患者效果理想， 能降低術后并發癥發生率。

綜上所述， 與外側L形入路和跗骨竇入路對比， 距下關節鏡閉合復位經皮螺釘內固定治療跟骨SandersⅡ型、Ⅲ型骨折患者術后足踝功能恢復更好， 臨床療效可靠。

參考文獻

[1] 邱貴興， 戴尅戎. 骨科手術學. 第4版. 北京： 人民衛生出版社， 2015： 400.

[2] 趙星， 祝少博， 余黎， 等. 經跗骨竇切口與外側L形切口內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的Meta分析. 中國骨與關節損傷雜志， 2018， 33（4）：368-370.

[3] 夏勝利， 王秀會， 陸耀剛， 等. 經跗骨竇切口插入鋼板與經外側L形切口鋼板內固定治療跟骨骨折臨床療效的比較. 中國骨與關節損傷雜志， 2012， 27（8）：701-704.

[4] 馬春濤， 譚昱， 肖育志， 等. 關節鏡輔助下復位后經皮空心螺釘聯合鋼絲張力帶內固定治療髕骨粉碎性骨折的臨床研究. 中國醫師雜志， 2019， 21（6）：825-829.

[5] 劉彥勛. 全關節鏡輔助下郭氏撬接法結合活血化瘀法治療跟骨骨折68例. 中國中醫骨傷科雜志， 2019， 27（10）：54-56.

[收稿日期：2020-04-20]