由1例亞急性皮膚型紅斑狼瘡引發對不完全型紅斑狼瘡的思考

崔文悅　李海波

【摘要】 通過對1例亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SCLE）復發病例的預后指導， 產生對目前國內現有紅斑狼瘡以皮膚組織病理特異性皮損為依據分類診斷的質疑， 由于皮膚科特有的診斷特點， 對有嚴重器官受累進展可能性的患者不利。因此， 作者引用不完全型紅斑狼瘡（ILE）這一術語， 盡管國外對不完全型紅斑狼瘡早有報道， 但國內使用不完全型紅斑狼瘡的報道罕見， 國外在對不完全型紅斑狼瘡的研究中納入的標準差異較大， 近幾年對抗核抗體（ANA）≥1∶80陽性標記不完全型紅斑狼瘡是否能提高不完全型紅斑狼瘡診斷的研究較多， 作者分析了國內使用不完全型紅斑狼瘡較少的原因， 并希望國內臨床醫生尤其是皮膚科醫生應用不完全型紅斑狼瘡一詞打破這種局限， 不是直接從國外的不完全型紅斑狼瘡相關研究數據直接套用， 而是收集不完全型紅斑狼瘡患者的臨床數據、做好跟蹤隨訪等工作， 以便更好地為臨床試驗和制定更敏感的不完全型紅斑狼瘡標準的研究提供支持， 分析目前的臨床治療干預措施對不同的不完全型紅斑狼瘡風險層面管理的合理性， 提升患者的心理彈性， 從而改善患者的預后和生活質量。

【關鍵詞】 亞急性皮膚型紅斑狼瘡;不完全型紅斑狼瘡;診斷標準

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.28.073

Thinking about incomplete lupus erythematosus caused by subacute cutaneous lupus erythematosus in 1 case? CUI Wen-yue， LI Hai-bo. Department of Dermatology， Jiamusi University， First Affiliated Hospital of Jiamusi University， Jiamusi 154002， China

【Abstract】 By guiding the prognosis of a recurrent case of subacute cutaneous lupus erythematosus （SCLE）， this paper questions the current classification of lupus erythematosus on the basis of skin histopathological specific lesions in China. Because of the unique diagnostic characteristics of dermatology， it is disadvantageous to the patients with the possibility of serious organ involvement. Therefore， the author quotes the term incomplete lupus erythematosus （ILE）. Although there are early reports on ILE abroad， the report on the use of ILE in China is rare， and the inclusion criteria for incomplete lupus erythematosus are quite different in foreign countries. In recent years， there are many studies on whether the positive marker ILE with antinuclear antibody （ANA） ≥ 1∶80 can?improve the diagnosis of incomplete lupus erythematosus. The author analyzes the reasons for the less use of incomplete lupus erythematosus in China. It is hoped that domestic clinicians， especially dermatologists， will use the word incomplete lupus erythematosus to break this limitation， not directly from foreign incomplete lupus erythematosus-related research data， but to collect clinical data of incomplete lupus erythematosus patients and do a good job of follow-up， so as to provide better support for clinical trials and the formulation of more sensitive standards of incomplete lupus erythematosus， and to analyze the rationality of current clinical treatment interventions for the management of different ILE risk levels.

【Key words】 Subacute cutaneous lupus erythematosus; Incomplete lupus erythematosus; Diagnostic criteria

1 臨床資料

患者， 女， 42歲， 農民， 因“鼻梁左側紅斑17個月， 雙下肢紅斑半個月”入院。17個月前無明顯誘因于鼻梁左側出現硬幣大小、邊界清楚的紅色丘疹及斑丘疹于外院門診就診， 診斷為“亞急性皮膚型紅斑狼瘡（subacute cutaneous lupus erythematosus， SCLE）”， 口服硫酸羥氯喹0.2 g/d、外用丁酸氫化可的松0.1%后紅斑明顯消退， 用藥2個月后自行停用硫酸羥氯喹。半個月前患者雙下肢近端伸面及內側出現對稱性的紅色環狀斑丘疹， 按之可褪色， 無瘙癢無壓痛， 紅斑間皮膚正常。患者為求進一步診治來本科就診， 患者自發病以來， 脫發明顯， 無明顯光過敏， 無眼干、口干， 無口腔潰瘍， 無雷諾現象， 無關節疼痛等， 精神情況尚可， 飲食睡眠尚可， 二便正常， 近期體重無減輕。既往身體健康狀況良好， 否認高血壓、糖尿病、冠心病病史， 否認傳染病病史， 否認手術、外傷及輸血史。否認流產史。否認家族中類似遺傳， 否認食物藥物過敏史， 否認吸煙飲酒史。體格檢查：一般狀況尚可， 皮膚科檢查：雙下肢近端內側及伸側出現對稱的境界清楚的環形水腫性的紫紅色斑疹， 邊緣隆起， 觸之有浸潤感， 中央消退， 留有色素沉著， 紅斑與紅斑間的皮膚正常。實驗室及輔助檢查：皮膚病理活檢：基底細胞空泡化， 真皮附屬器周圍炎細胞灶狀浸潤， 無明顯的角化過度、毛囊角栓， 不除外紅斑狼瘡。尿常規：正常。血常規：白細胞：5.10×109/L， 單核細胞百分比12.00%， 嗜酸細胞百分比0.40%， 紅細胞：4.62×1012/L， 血小板：170×109/L。

血沉：40 mm/h， 類風濕因子（RF）：21.4 IU/ml， 抗核抗體：1∶1000（顆粒型、核仁型）， 抗ENA譜：抗SS-A抗體（+-）， SS-B（-）。免疫球蛋白（Ig）G：20 g/L， IgA、 IgM、C3、C4、C 反應蛋白、梅毒血清均在正常范圍內， 抗Sm抗體：（-）， 抗ANCA抗體系列：均陰。眼底檢查：雙眼底無明顯異常。肺CT：雙肺下葉可見散在條索狀及淡片狀密度增高影， 邊緣模糊。心影增大， 雙側胸膜未見明顯異常增厚， 考慮間質性肺炎。患者拒絕做高分辨CT（HRCT）掃描進一步檢查。臨床診斷：亞急性皮膚型紅斑狼瘡， 間質性肺炎。

2 討論

以紅斑狼瘡特有皮損為首發的患者， 根據臨床皮損形態特征及進一步皮膚組織病理特異性皮損結果， 臨床醫生可以初步判斷紅斑狼瘡的類型， 再根據進一步檢查結果是否符合系統性紅斑狼瘡的診斷標準， 所以皮膚科醫生對該類患者的診斷及鑒別診斷一般比較容易。

紅斑狼瘡家族是一類病譜性疾病， 一端為皮膚型紅斑狼瘡， 病變主要局限于皮膚， 另一端為系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus， SLE）， 累及多系統和多臟器[1]。而亞急性皮膚型紅斑狼瘡是介于皮膚性紅斑狼瘡與系統性紅斑狼瘡兩者的過渡性疾病。一般認為， 亞急性皮膚型紅斑狼瘡可能是系統性紅斑狼瘡中一種病情比較輕的亞型， 可以進展為系統性紅斑狼瘡， 預后一般較好[2]。部分患者雖處于臨床穩定的局限性疾病狀態， 但有10%～55%的不完全型紅斑狼瘡（incomplete lupus erythematosus， ILE）患者可發展為系統性紅斑狼瘡[3]。本文暫不討論該患者的間質性肺炎， 因為患者皮損出現的時間不長并且未做肺一氧化碳彌散量（DLCO）測定、HRCT等檢查， 還無法確定間質性肺炎是否與該患者的亞急性皮膚型紅斑狼瘡相關性， 即使該患者可診斷為亞急性皮膚型紅斑狼瘡合并間質性肺炎， 也未能納入現有的任何系統性紅斑狼瘡的診斷標準。作者認為， 相較于系統性紅斑狼瘡的疾病研究進展， 臨床上引用“亞急性皮膚型紅斑狼瘡”指導本例患者時容易輕視其進展為系統性紅斑狼瘡的可能， 少部分患者可遷延有嚴重的器官受累， 且國內研究也缺乏對亞急性皮膚型紅斑狼瘡患者的跟蹤隨訪等， 所以不建議以皮膚組織病理特異性皮損為診斷依據進行分類。

本文病例根據臨床表現、組織病理特征， 很容易診斷為亞急性皮膚型紅斑狼瘡， 但該患者近一年半內出現2次同類型不同部位的亞急性皮膚型紅斑狼瘡， 病情的反復和預后的不確定性顯然加重了患者的心理負擔， 降低治療依從性， 增加其復發率[4]， 所以需要臨床醫生向患者明確闡述疾病可能的發展進程。但在如何描述這類已表現出狼瘡臨床癥狀及免疫異常、又不符合美國風濕病學會（American College of Rheumatology， ACR-97）[5]、系統性紅斑狼瘡國際臨床協助組（Systemic Lupus International Collaborating Clinics， SLICC-12）[6]及2019年歐洲抗風濕病聯盟和美國風濕病學會（European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology， EULAR/ACR）[7]制定的系統性紅斑狼瘡分類標準的患者的狀態中， 國內外研究者使用“潛伏性狼瘡”、“早期狼瘡”、“潛在狼瘡”、“不完全型狼瘡”、“不完全性系統性紅斑狼瘡”、“未分化結締組織病”等不同術語[8]， 而既能包括穩定的輕度疾病、又能包括更嚴重的器質性疾病但仍不能歸類為系統性紅斑狼瘡的這一類描述， 作者應用不完全型紅斑狼瘡這一詞[9]， 本文病例符合這一術語。不完全型紅斑狼瘡是指患者具有系統性紅斑狼瘡樣臨床表現和自身免疫的跡象， 但不能完全符合美國風濕病學會修訂的系統性紅斑狼瘡分類標準的一種疾病狀態。早在1989年Greer等[10]曾對38例不完全型紅斑狼瘡患者進行隨訪研究， 但國內使用不完全型紅斑狼瘡較少， 認為其原因有：①對不完全型紅斑狼瘡的患者群體的界定不一;②對不完全型紅斑狼瘡的研究中使用不同的納入標準;③研究自身免疫類疾病本身就十分復雜， 并有自身免疫性疾病家族史對不完全型紅斑狼瘡患者的影響;④臨床上皮膚科醫生以皮損特點及組織病理特點為依據分類;⑤不完全型紅斑狼瘡患者有進展為其他分類結締組織并的可能。

目前研究者們為了能在分子水平上找到早期發現不完全型紅斑狼瘡及提示其進展為系統性紅斑狼瘡的特征性臨床癥狀和特異性生物標志物， 提出不同的不完全型紅斑狼瘡入選標準， 這也導致研究結果之間的差異[9]。過去這些有患系統性紅斑狼瘡風險的不完全型紅斑狼瘡高危患者的研究大多以ACR標準常規收集臨床因素[8]， Lambers等[9]認為， 使用SLICC標準進行分類不會改變狼瘡不完全分類的患病率。但具體至少符合幾項ACR-97標準， 不同的研究以不同的ACR-97標準條數入選患者。那么符合ACR-97標準中的項目數量與不完全型紅斑狼瘡患者發展為系統性紅斑狼瘡的風險是否呈正相關， 目前還沒有研究明確的表示。而目前Lambers等[9]認為ANA≥1∶80陽性可用于標記不完全型紅斑狼瘡， 作者更傾向Lambers對不完全型紅斑狼瘡的建議定義， 且ANA≥1∶80陽性已成為2019年EULAR/ACR 系統性紅斑狼瘡分類標準中的入選標準[7]， 那么ANA≥1∶80陽性標準的加入后， 能否制定一個以臨床試驗和研究目的的敏感性和特異性都較高的統一的標準為不完全型紅斑狼瘡分類， 這需要今后進一步的研究。

因診斷皮膚病多以患者皮損特點為依據， 所以國內皮膚科醫生在診斷時較少使用不完全型紅斑狼瘡， 這給不完全型紅斑狼瘡類患者尤其是有較高風險發展為系統性紅斑狼瘡或伴有嚴重器官受累的人群指導和研究其預后等造成一定的局限性。在引用“不完全型紅斑狼瘡”這一詞后， 可以更好地將不同臨床癥狀和自身免疫跡象的不完全型紅斑狼瘡患者進行臨床干預試驗、縱向研究、前瞻性研究和回顧性分析等， 以便對不完全型紅斑狼瘡患者其生活質量、器官損害、發病率和早期死亡率等進行評估[11]， 患者對疾病進展的認識程度的提高可提升患者的心理彈性[12]， 從而改善患者的預后和遠期生活質量。這樣， 既可以充分應對已有較高風險發展為系統性紅斑狼瘡或已經過渡到系統性紅斑狼瘡， 又可以避免對較長時間處于狼瘡穩定的局限性疾病狀態的患者給予不必要的治療毒性[9， 13]。

綜上所述， 國內使用“不完全型紅斑狼瘡”這一術語的個案報道、前瞻性研究和隨機對照試驗均罕見， 這對臨床試驗和研究都造成困難。又因人種差異的存在不能將國外文獻報道病情進展預測結果直接用于我國患者群體。因此， 臨床醫生更應該重視和收集不完全型紅斑狼瘡患者的臨床數據、跟蹤隨訪并加以分析， 甚至是進行基因檢測， 以便日后對患者進行風險分層管理及治療指導建議。

參考文獻

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[收稿日期：2020-04-26]