正念訓(xùn)練對缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功能及日常生活能力的影響

朱冰珍　容健成　高玉韶　譚艷君　梁素芳

【摘要】 目的 觀察正念訓(xùn)練對缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功能和日常生活能力的改善作用。方法 68例缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙患者， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組， 每組34例。觀察組采用正念訓(xùn)練+認(rèn)知訓(xùn)練康復(fù)治療， 對照組采用認(rèn)知訓(xùn)練康復(fù)治療。比較兩組患者治療前后認(rèn)知功能、日常生活能力。結(jié)果 治療后， 觀察組患者簡明精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評分（23.06±3.00）分高于對照組的（18.71±1.71）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.337， P=0.000<0.05）;觀察組患者長谷川癡呆修改量表（HDS）評分（25.44±2.33）分高于對照組的（23.53±2.11）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.553， P=0.001<0.05）;觀察組患者日常生活自理能力量表（ADL）評分（71.68±6.46）分高于對照組的（61.88±5.84）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.560， P=0.000<0.05）。結(jié)論 正念訓(xùn)練能更好地提高缺血性腦卒中后認(rèn)知礙患者的認(rèn)知功能和日常生活自理能力。

【關(guān)鍵詞】 正念訓(xùn)練;缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.28.085

The effect of mindfulness training on cognitive function and ability of daily living in patients with cognitive impairment after ischemic stroke? ?ZHU Bing-zhen， RONG Jian-cheng， GAO Yu-shao， et al. Department of Internal Medicine-Neurology， Jiangmen Central Hospital， Jiangmen 529000， China

【Abstract】 Objective? ?To observe the effect of mindfulness training on cognitive function and ability of daily living in patients with cognitive impairment after ischemic stroke. Methods? ?A total of 68 patients with cognitive impairment after ischemic stroke were divided into observation group and control group according to random numerical table， with 34 cases in each group. The observation group was treated with mindfulness training and cognitive training rehabilitation， and the control group was treated with cognitive training rehabilitation. The cognitive function and ability of daily living before and after treatment were compared between the two groups. Results? ?After treatment， the mini-mental state examination （MMSE） score of the observation group was （23.06±3.00） points， which was higher than （18.71±1.71） points of the control group， and the difference was statistically significant （t=7.337， P=0.000<0.05）. Hasegawa dementia scale （HDS） score （25.44±2.33） points of the observation group was higher than （23.53±2.11） points， and the difference was statistically significant （t=3.553， P=0.001<0.05）. The activities of daily living （ADL） score of the observation group （71.68±6.46） points was higher than （61.88±5.84） points of the control group， and the difference was statistically significant （t=6.560， P=0.000<0.05）. Conclusion? ?Mindfulness training can better improve the cognitive function and ability of daily living of patients with cognitive impairment after ischemic stroke.

【Key words】 Mindfulness training; Cognitive impairment after ischemic stroke

缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙指出現(xiàn)缺血性腦卒中臨床表現(xiàn)后半年內(nèi)達(dá)到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征， 導(dǎo)致患者缺乏自知力， 阻礙機(jī)體運(yùn)動功能恢復(fù)， 甚至生活能力下降[1]。其常見的臨床癥狀表現(xiàn)為患者的記憶、空間、抽象概念、語言等功能相對障礙。目前廣泛認(rèn)為， 缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙越早干預(yù)治療， 恢復(fù)越快， 所以當(dāng)前尤其注重早期預(yù)測和防范認(rèn)知障礙。正念訓(xùn)練作為引入認(rèn)知行為干預(yù)而形成的一種集中注意力， 近年來在改善認(rèn)知功能上具有積極作用， 為進(jìn)一步研究其是否能促進(jìn)腦卒中后認(rèn)知障礙康復(fù)， 本研究通過針對缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙患者進(jìn)行正念訓(xùn)練治療， 比較在此方式治療下的療效轉(zhuǎn)歸， 為正念訓(xùn)練治療缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙康復(fù)方向提供療效確切而安全的借鑒。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2018年3月～2019年1月在腦病科及康復(fù)科符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺血性腦卒中認(rèn)知障礙患者 68例， 其中男58例， 女10例， 年齡46～60歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組， 每組34例。觀察組男28例， 女6例;平均年齡（53.82±4.92）歲;平均病程（1.87±0.74）個月。對照組男30例，?女4例;平均年齡（53.74±4.95）歲;平均病程（1.76±0.86）個月。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。參與研究的患者均知情同意。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)頭顱CT或磁共振成像（MRI ）確診腦梗死。②認(rèn)知功能評定：主要采用簡明精神狀態(tài)檢查表（mini-mental state examination， MMSE）， 總分為 30 分， ≤24 分視為存在認(rèn)知障礙[2]。

1. 3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡50～80歲患者， 性別不限;②符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);③初中或以上教育背景;④患者或家屬簽署知情同意書。

1. 4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①短暫腦缺血發(fā)作， 可逆性神經(jīng)功能缺損者;②其他原因?qū)е碌耐萄收系K， 氣管切口術(shù)后患者;③并發(fā)造血系統(tǒng)障礙、內(nèi)分泌循環(huán)系統(tǒng)疾病、靶器官疾病等患有原發(fā)性疾病者， 精神障礙患者;④嚴(yán)重癡呆不能配合治療者。

1. 5 干預(yù)措施 觀察組采用正念訓(xùn)練+認(rèn)知訓(xùn)練康復(fù)治療， 對照組采用認(rèn)知訓(xùn)練康復(fù)治療。具體治療方式如下。

1. 5. 1 正念訓(xùn)練 護(hù)士在患者在進(jìn)入本組后及時與其溝通， 同時綜合評定其基本情況（年齡、心理、病情等）， 然后組構(gòu)正念認(rèn)知訓(xùn)練計(jì)劃， 并對不同患者個體式情況調(diào)整細(xì)節(jié)。受試者應(yīng)該接受完善且正規(guī)的入職訓(xùn)練， 主要包括訓(xùn)練干預(yù)目標(biāo)、時間規(guī)劃以及訓(xùn)練內(nèi)容等， 持續(xù)不間斷的接受2個月的正念認(rèn)知訓(xùn)練。具體進(jìn)行步驟為：①第1周患者首先要接受1 h的全身掃描檢查， 預(yù)留30 min讓其講述感受。②第2周再次對其開展40 min全身掃描， 隨后指導(dǎo)患者改變體位至合適的坐姿并同時培訓(xùn)其規(guī)范正念呼吸法， 約20 min， 預(yù)留30 min讓其描述機(jī)體反應(yīng)和感受。③第3周開始重點(diǎn)糾正患者躺姿細(xì)節(jié)并指導(dǎo)正念呼吸法練習(xí)， 約30 min， 進(jìn)行呼吸空間練習(xí)重復(fù)5次， 約3 min/次， 共15 min。預(yù)留15 min對不良事件統(tǒng)計(jì)到日歷表中， 觀察其分享感受。④第4周同樣對指導(dǎo)患者正確躺資、熟練正念呼吸方式， 約30 min。感覺愉悅心緒、感覺消極心緒皆為10 min，?實(shí)施10 min的空間式呼吸訓(xùn)練3次， 分享綜合感受約30 min。⑤第5周時， 同樣進(jìn)行30 min的正確躺資、熟練正念呼吸訓(xùn)練， 加上3次呼吸空間訓(xùn)練為10 min。經(jīng)時20 min引導(dǎo)患者可以正面面對并解決內(nèi)心困境， 30 min分享自身感受。⑥第6周開始針對呼吸、聲音、身體開展正念訓(xùn)練共40 min， 呼吸空間練習(xí)10 min， 指導(dǎo)其打開思維路徑約20 min同時分享感受， 1次/周， 基本保證在上午10：00～12：00， 訓(xùn)練1.5～2.0 h/次。⑦第7周首先為其舒緩消極負(fù)性情緒思維。營造3 min的呼吸練習(xí)空間、做機(jī)體掃描、靜坐開始冥想。⑧第8周開始在日常生活中將正念訓(xùn)練融合， 做營造3 min的呼吸練習(xí)空間、正念模式下進(jìn)食、靜坐冥想與改正姿勢等輔助性正念訓(xùn)練， 隨后再行身體掃描工作。掃描工作與正念呼吸時間均為15 min， 1次/d。靜坐冥想1次/d，?20 min/次;呼吸空間練習(xí)3 min/d。

1. 5. 2 認(rèn)知訓(xùn)練 ①反應(yīng)行為訓(xùn)練;②空間操作能力訓(xùn)練;③平面識別能力訓(xùn)練;④認(rèn)知圖形能力訓(xùn)練;⑤訓(xùn)練思維邏輯掌握的能力;⑥訓(xùn)練簡易計(jì)算能力;⑦眼部神經(jīng)訓(xùn)練;⑧訓(xùn)練檢索能力;⑨提升其注意力訓(xùn)練。30 min/次， 1次/d， 5 d/周， 療程為8周。

1. 6 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療前后認(rèn)知功能、日常生活能力。兩組患者于治療前、療程后分別進(jìn)行綜合功能層面評價。每項(xiàng)功能的結(jié)果評定應(yīng)由相同醫(yī)師制定， 而醫(yī)師評定前不能知道數(shù)據(jù)分組情況， 同時不能參與本次實(shí)驗(yàn)治療。

1. 6. 1 認(rèn)知功能 ①采用MMSE評分[2]， 主要涵蓋7個方面內(nèi)容， 分別為語言、視其注意力和計(jì)算。綜合統(tǒng)計(jì)分值30分， 評價正常與非正常接界定分標(biāo)準(zhǔn)和其受教育程度相關(guān)。歸入文盲組患者均未受過教育同時測評分?jǐn)?shù)應(yīng)≤17分， 歸入小學(xué)組患者受教育<6年測評應(yīng)≤20分， 歸入中學(xué)或高中以上組患者接受教育>6年測評應(yīng)≤24分。低于此分界標(biāo)準(zhǔn)的可診斷其為認(rèn)知障礙。評價總分值越高表明認(rèn)知功能越好;②長谷川癡呆修改量表（Hasegawa dementia modified scale， HDS）總計(jì)11項(xiàng)問題， 其中包括定向力（2題）、記憶功能（4題）、常識（2題）、計(jì)算（1題）、物體銘記命名回憶（2題）以評定患者記憶及空間邏輯能力。

1. 6. 2 日常生活能力 采用日常生活自理能力量表（Activity of Daily Living Scale， ADL）。①機(jī)體自理能力量表統(tǒng)計(jì)：進(jìn)食狀況、如廁、穿衣、洗漱、活動狀態(tài)等共計(jì)6項(xiàng)。②工具性ADL評分統(tǒng)計(jì)：包含做飯、清理屋子、洗衣服， 做家務(wù)、買東西、經(jīng)濟(jì)獨(dú)立等共計(jì)8項(xiàng)， 根據(jù)患者病情狀況綜合所有分?jǐn)?shù)以此作為被試者的日常生活能力測評標(biāo)準(zhǔn)。

1. 7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療前后MMSE評分比較 治療前， 兩組患者M(jìn)MSE評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.839， P=0.405>0.05）;治療后方差齊性檢驗(yàn)， 方差不齊（F=8.580， P=0.005<0.05）， 經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)， 觀察組患者M(jìn)MSE評分高于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.337， P=0.000<0.05）。見表2。

2. 2 兩組患者治療前后HDS評分比較 治療前， 兩組患者HDS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.545， P=0.588>0.05）;治療后方差齊性檢驗(yàn)， 方差齊（F=0.402， P=0.528>0.05）， 使用t計(jì)算檢驗(yàn)， 觀察組患者HDS評分高于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.553， P=0.001<0.05）。見表3。

2. 3 兩組患者治療前后ADL評分比較 治療前， 兩組患者ADL評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.351， P=0.727>0.05）;治療后方差齊性檢驗(yàn)， 方差齊（F=0.416， P=0.521>0.05）， 經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)， 觀察組患者ADL評分高于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.560， P=0.000<0.05）。見表4。

3 討論

目前缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確， 有研究認(rèn)為是內(nèi)皮功能失調(diào)， 導(dǎo)致腦血管改變， 腦的額葉皮質(zhì)下環(huán)路的完整性被破壞以及炎性反應(yīng)對神經(jīng)元產(chǎn)生毒性， 引發(fā)該病[3]。大腦機(jī)能受損所導(dǎo)致的認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)為注意力障礙、記憶障礙、反射遲鈍或消失以及對食物不能識別等方面。經(jīng)醫(yī)學(xué)諸多統(tǒng)計(jì)結(jié)論中可知， 患者在治療疾病時繼發(fā)產(chǎn)生的認(rèn)知功能障礙對其生活節(jié)奏影響較大， 包括模仿學(xué)習(xí)能力和指令執(zhí)行能力[4， 5]， 有時甚至超過軀體障礙對機(jī)體運(yùn)動作業(yè)的不良影響程度。

通常認(rèn)知功能主要是指人們在機(jī)體正常情況下可依照大腦提出的指令， 對其展開基礎(chǔ)信息加工、性質(zhì)分析與儲存提取的運(yùn)動， 可以掌控事物的發(fā)展、構(gòu)成時間相關(guān)因素思考、發(fā)展規(guī)律等諸多方面的協(xié)調(diào)、把控能力。執(zhí)行認(rèn)知干預(yù)措施主要在于利用特定的認(rèn)知指導(dǎo)、計(jì)劃實(shí)踐等措施加強(qiáng)認(rèn)知能力， 以求可以達(dá)到延緩其功能減退和認(rèn)知損傷的措施。人體大腦結(jié)構(gòu)對于認(rèn)知能力的可塑性較強(qiáng)， 為此執(zhí)行正常、規(guī)范的學(xué)習(xí)可看做是一種康復(fù)鍛煉工具。而正念訓(xùn)練是一項(xiàng)將認(rèn)知行為與行為干預(yù)融合的措施， 幫助患者提升注意力， 并在此訓(xùn)練干預(yù)下舒緩患者的不良心態(tài)與負(fù)性心緒以此達(dá)到治療目標(biāo)。現(xiàn)已發(fā)表的相關(guān)研究中， 也表示了正念訓(xùn)練能有效提高腦卒中后輕中度抑郁患者心理彈性， 減輕負(fù)性情緒， 提升生活幸福感， 并且對顱腦外傷術(shù)后平衡及運(yùn)動功能康復(fù)有促進(jìn)作用， 在改善腦卒中患者心理狀態(tài)上具有積極作用。

本研究結(jié)果顯示：治療后， 觀察組患者M(jìn)MSE評分高于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者HDS評分高于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者ADL評分高于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這說明正念訓(xùn)練結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練康復(fù)能更好地提高缺血性腦卒中后認(rèn)知礙患者的認(rèn)知功能和日常生活自理能力。基于大腦具有潛在的認(rèn)知可塑性， 認(rèn)為正念訓(xùn)練結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練康復(fù)某種程度上有助于提高患者認(rèn)知能力， 增加依從性， 從而促進(jìn)缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙患者的記憶、空間邏輯能力及日常生活能力的康復(fù)。這可能與正念訓(xùn)練提升、改善身心障礙者的特性， 從而提高缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙患者認(rèn)知能力有關(guān)。因此進(jìn)一步探索正念訓(xùn)練在缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙康復(fù)影響是非常有必要的， 下一步將從生物分子學(xué)角度如腦卒中后神經(jīng)可塑性相關(guān)信號通路等， 進(jìn)一步探討正念訓(xùn)練對缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙的康復(fù)作用機(jī)理。

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[收稿日期：2020-04-30]