情景模擬式崗前培訓在提高實習生血源性職業暴露防護能力中的應用效果

代勤韻 付宏 曾閩榕

[摘要]目的 探討情景模擬式崗前培訓在提高實習生血源性職業暴露防護能力中的應用效果。方法 通過方便抽樣法選取168例在江津區中心醫院實習的重慶醫科大學臨床醫學專業本科生為研究對象，2016 年4月～2017年3月實習的83例為觀察組，2015年4月～2016年3月實習的85例為對照組。觀察組采用情景模擬教學法崗前培訓，對照組采用傳統教學方法。比較兩組崗前培訓前后的血源性職業暴露防護理論知識與實踐操作能力，比較兩組對崗前培訓的教學評價。結果 觀察組的血源性職業暴露防護理論考核及技能考核成績高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組反饋教學效果滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 通過情景模擬式崗前培訓，實習生血源性職業暴露防護能力有較大提高，值得在臨床帶教中推廣。

[關鍵詞]崗前培訓;教學方法;職業防護;臨床實習

[中圖分類號] R474 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2020）9（c）-0176-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of scenario-simulated pre-service training in improving the blood-occupational exposure protection ability of interns. Methods A total of 168 undergraduate students who were internship in Jiangjin District Central Hospital majoring in clinical medicine at Chongqing Medical University were selected by convenient sampling method. The 83 interns from April 2016 to March 2017 were observation group. The 85 interns from April 2015 to March 2016 were the control group. The observation group used the scenario simulation teaching method for pre-job training， and the control group used the traditional teaching method. The theoretical knowledge and practical operation ability of blood-borne occupational exposure protection before and after the two groups of interns were compared， and the teaching evaluation of the two groups of interns on the pre-job training was compared. Results The theoretical assessment and skill assessment results of the observation group were higher than those of the control group， with statistical differences （P<0.05）. The satisfaction degree of interns in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Through the scenario simulation pre-job training， the interns′ blood-borne occupational exposure protection ability has been greatly improved， ?which is worthy of promotion in clinical teaching.

[Key words] Pre-service training; Teaching methods; Occupational protection; Clinical Practice

醫院是個特殊的職業場所，醫務人員有較高機會接觸被病原體污染的血液、體液、分泌物，有被針頭及其他銳器刺傷風險，是面臨職業暴露的高危人群[1]。多層面的職業安全防護教育培訓使醫務人員樹立職業防護意識，使各項操作制度及標準預防措施在臨床中落實到位是減少血源性病原體職業暴露感染的重要且有效的措施[2]。有研究表明，實習生作為醫療隊伍中的特殊人群，發生職業暴露特別是血源性暴露的高危人群。實習生職業防護意識差，相關理論知識及技能不足容易造成職業暴露的主要原因[3]。本研究通過情景模擬式崗前培訓方式對實習生進行血源性職業暴露防護相關知識及技能方面的培訓取得較好的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

通過方便抽樣法選取2015年4月～2017年3月在我院實習的168例重慶醫科大學臨床醫學專業本科生，2016 年4月～2017年3月實習的83例為觀察組，2015年4月～2016年3月實習的85例為對照組。對照組中，男40例，女45例;年齡21～24歲，平均（23.00±0.85）歲。觀察組中，男46例，女37例;年齡22～24歲，平均（23.00±0.89）歲。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①2015年4月～2017年3月在我院實習的重慶醫科大學實習生;②專業是臨床專業;③自愿參加本研究者。排除標準：未能全程完成崗前培訓課程及評價者。

1.2方法

兩組崗前培訓教師均具有中級以上職稱且經教研室培訓合格。兩組采用相同學時的崗前培訓。對照組采用傳統教學，帶教教師進行理論講課，隨后進行示范操作，學生分組練習，教師最后總結。觀察組采用情景模擬教學法教學，教師根據教學內容模擬臨床實際工作場所，設立多種實習生發生血源性職業暴露情景：手術室針頭器械傳遞針刺傷;腰椎穿刺針刺傷;破損皮膚或黏膜接觸患者血液體液;手術操作中患者血液濺入眼內;發生血源性職業暴露后的緊急處理及上報。在模擬場景下教師進行各臨床操作并模擬演示發生血源性職業暴露情景，備齊標準防護的用品，提供職業暴露應急處置必需物品，與學生一起分析發生血源性職業暴露的原因，學習標準操作及防護措施，組員間可相互討論點評。教師監控學習進程，把握方向，使實習生積極參與，并在知識及技能上給予指導，最后總結。

1.3 觀察指標及評價標準

采用實習生喜歡的教學模式、激發學生學習的興趣、參與度、培養合作能力、值得學習能力進行評價，并對兩組的合格率進行比較。對兩組血源性職業暴露防護相關內容進行理論和技能考核，并發放教學調查問卷。課程結束后，兩組均給予相同難度的血源性職業暴露防護理論閉卷測試，理論考試總分100分，合格為80分。內容涉及職業暴露概念、標準防護概念、手衛生規范、防護用具的種類及正確使用、梅毒、艾滋病、肝炎的傳播途徑、血源性暴露后的緊急處理及上報程序。由兩名教研室統一培訓合格的高級職稱人員主持技能考核，總分為20分，合格為16分，內容涉及手衛生、穿脫隔離衣。培訓及考核結束后，對兩組發放不記名調查問卷，了解實習生對不同教學方式的反饋意見。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計學 軟件行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組血源性職業暴露防護能力教學效果的比較

培訓及考核結束后，對兩組實習生發放不記名調查問卷，發放問卷168份，回收有效問卷168份。觀察組的反饋教學效果滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。情景模擬教學是實習生喜歡的教學模式，該模式對激發實習生學習的興趣、參與度、培養合作能力、主動學習能力方面較對照組有明顯的提高，觀察組的培訓后考核合格率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組培訓前后血源性職業暴露防護理論考試及實踐技能考核成績的比較

兩組的培訓前理論考試及實踐技能考試成績比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組培訓后的理論考試及實踐技能考試成績高于培訓前，且觀察組的情景模擬培訓后理論考核和技能考核成績高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

在醫院特殊工作環境中，醫務人員擔負著救死扶傷職責，同時也不可避免地暴露于各種危險因素中，尤其是血源性職業暴露的威脅。血源性職業暴露是指醫療單位或實驗室工作人員由于接觸患者含有傳染性病原體的血液或其他體液而導致的暴露[4]。世界衛生組織（WHO）統計在全球疾病負擔中39%的乙型肝炎、7%丙型肝炎、4.4%的艾滋病病毒感染源于職業暴露，醫護人員職業暴露感染血源性傳播疾病的危險性是普通人群的2～19倍，血源性職業暴露 80%以上是銳器傷感染，且90%發生在發展中國家[5]。血源性職業暴露嚴重威脅醫務人員的身心健康，不僅導致疾病感染，帶來恐懼、焦慮等心理困擾，造成巨大的衛生資源浪費、經濟損失，帶來社會和公共衛生問題。血源性職業暴露較多發生在急診室、婦產科、外科、重癥監護室等臨床一線科室。研究表明目前尚不能徹底消除血源性職業暴露，但要提高認識，安全教育措施得當，就可預防控制血源性職業暴露發生[6]。醫療界已達成共識，加強醫務人員職業安全防護及職業健康教育，提高醫務人員血源性職業暴露的認知水平，是降低血源性職業暴露發生的重要而有效的措施[7-9]。

多項研究結果顯示，實習生存在職業安全防范意識差，職業暴露預防知識、能力及防護行為依從性差，職業暴露后處理不積極，防護流程不熟悉等諸多不足。實習生缺乏正規系統的職業防護培訓是造成實習生血源性職業暴露的重要原因[10-12]。

臨床實習是培養實習生成為合格醫務人員的關鍵環節，規范化和制度化地對實習生進行醫學人文和醫療操作規范的崗前培訓課程有利于實習生更好地適應實習生活[13-14]。實習生初入臨床，學習熱情高，臨床經驗及操作均不足，容易發生各種血源性職業暴露[15]。在崗前培訓中增加職業防護的內容有利于減少血源性職業暴露的發生[16]。

情景式模擬教學于1952年由Gagne用于軍事領域[17]。醫學中情景式模擬教學是以具體案例或場景為載體指導實習生進行自主探究性學習，以提高實習生分析和解決實際問題的能力，充分開發實習生的主動性和創造性的一種教學方法[18-19]。情景式模擬教學是可讓學生融入到特定情景中去思考問題、解決問題的教學方法，實施情景教學有助于增強技能教學吸引力，改變學生始終處于被動的地位[20]。觀察組采用模擬實習生接觸患者血液體液工作場景及發生針刺傷后的情景，以直觀、形象、生動的方式增強教學吸引力。實習生更加重視血源性職業暴露危害，提高職業防護意識，培養識別職業接觸風險的能力，掌握標準預防及應急處置職業暴露的技能，順利完成角色轉換。

本研究將情景式模擬教學用于實習生接觸患者血液、體液工作場景及發生針刺傷后的情景，充分利用了情景模擬教學的優勢，以實習生喜聞樂見的教學形式獲得較好的教學效果。本次情景模擬教學的實施前，教研室通過查詢檢索相關資料，廣泛咨詢院感、教學等多位專家后制定臨床模擬情景教案。實習生通過對情景模擬案例的學習、討論、學生點評、教師補充講解、總結等環節獲得教學目標設定知識及技能。牢固的職業安全防護意識將影響實習生以后的職業生涯。通過對照組和觀察組的比較，實習生在血源性職業暴露的理論成績和技能操作成績高于對照組（P<0.05）。

觀察組大多認為情景教學法比傳統教育方法的效果好，有利于培養學習興趣，順利掌握血源性職業暴露的相關知識。此外，情景模擬教學法通過模擬各種血源性職業暴露的真實情境，使實習生收獲在不同的情況下處理突發緊急情況等能力，為以后進入臨床工作做好知識、技能及心理的充分準備。

在情景模擬的教學實施中，課題組也意識到組織教學前應認真設計情景模擬場景。情景實施必須以問題為中心，依據教學目的設計問題，讓實習生帶著問題學習。實習生在課前得到案例，提前熟悉，提前討論，教學前作好充足準備。教學完成后，教研室及時組織帶教教師討論分析教學過程，尋找不足持續改進。本次研究顯示了情景模擬教學對提高實習生血源性職業暴露防護能力的優勢，值得將實習生情景模擬式崗前培訓常態化、制度化。但情景模擬教學也有其局限性，對臨床帶教教師的整體素質和專業水平要求較高，帶教教師需要花大量時間和精力去設計情景模擬的場景，要實習醫院提供相應的設備及場地，時間財力耗費較多等。帶教教師運用情景教學方法，強化情景模擬教學的過程管理可使情景模擬教學在實習帶教中發揮更大的作用，使實習帶教質量持續提高。

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（收稿日期：2020-03-13）