中國肝移植男性受者術后性功能與性生活質量狀況系統評價*

魯華鵬 馬 梅 李俊東 田波彥 楊勤玲 鄭雪梅 辛 霞 呂 毅,5**

1.西安交通大學第一附屬醫院肝膽外科（陜西西安 710061）；2.咸陽市中心醫院護理部（陜西咸陽 712000）；3.西安交通大學第一附屬醫院手術室（陜西西安 710061）；4.西安交通大學第一附屬醫院護理部（陜西西安710061）；5.精準外科與再生醫學國家地方聯合工程研究中心（陜西西安 710061）

1963年Starzl首度將肝移植 (liver transplantation，LT)技術應用于臨床以來，目前肝移植已成為治療各種終末期肝病唯一有效方法[1]。據世界衛生組織報告，全球每年超過25000患者進行肝移植[2]。中國大陸的肝移植始于20世紀70年代，1977年上海瑞金醫院施行了首例同種原位肝移植[3]。2016年，我國肝移植數量3674例[4]，國內較大移植中心肝移植圍手術期病死率已降至5%以下，受者的術后1、5、10年生存率已分別達到90%、80%和70%[5]。肝移植男性受者術后健康管理是一項長期且艱巨的任務，目前國內關于肝移植受者一般生活質量研究較多[6-9]，但是涉及受者術后性功能與性生活質量狀況關注較少，2006年孟小鑫等[10]首次提到肝移植后性功能關注點。本研究系統回顧中國肝移植男性受者術后性功能與性生活質量研究狀況，為后期研究提供依據。

資料與方法

一、納入與排除標準

（一）納入標準

1.研究類型

涉及中國肝移植男性受著術后性功能與性生活質量狀況的量性研究與質性研究。

2.研究對象

量性研究與質性研究：研究以中國肝移植男性受者術后性功能與性生活質量狀況為主題或者亞主題。

3.結局指標

（1）質性研究指標：性生活和諧、性生活意愿；（2）生化指標：血清雌二醇、睪酮、性激素結合球蛋白；（3）量表/問卷測量值：a.國際勃起功能指數量表（The international index of erectile function,IIEF）；b.男性性健康量表（The sexual health inventory for men,SHIM）；c.肝移植受者性生活狀況問卷。

（二）排除標準

1.樣本量＜5例的文獻；2.研究質量評分＜4分文獻；3.研究采用生活質量量表評價，但僅少量條目涉及性功能與性生活質量，不能在結局呈現性功能與性生活質量狀況；4.非中英文文獻；5.重復發表的文獻或其他可疑重復報告的文獻；6.研究數據不全，且無法獲得相關資料的文獻。

二、文獻檢索

計算機檢索 PubMed、Web of Science、The Cochrane Library(至 2020 年 6 期)、CNKI、維普、萬方、CMB 等數據庫，檢索時間均為建庫至2020年6月。英文檢索詞：1）liver transplant*、hepatic transplant*、tissue transplant*,liver、tissue transplant*,hepatic、organ transplant*,liver、organ transplant*,hepatic、liver grafting、hepatic grafting；2）sex*behavior、sex*activit*、sex*function、sex*life、sex*dysfunction、sex*health、sex*intercourse、sex*orientation、erectile function；3）quality of life、HRQOL、living quality、survival experience；4）People's Republic of China、Mainland China、China、Hong Kong、Macau、Taiwan、Chinese、Chinaman、Chinese people。 中文檢索詞：肝移植、生活質量、生存體驗、性行為、性生活、性功能、性健康、性愛、勃起功能等。以Web of Science數據庫檢索為例，詳見框1。

三、文獻篩選與資料提取

數據提取，采用Cochrane協作網提供的模板[11]，由2位研究者獨立進行文獻檢索篩選、資料提取，遇分歧通過第三方協商解決。資料提取內容包括：研究第一作者及發表時間、研究地點、研究方法、研究工具、移植受者相關狀況（移植術后時間、性別/例數、年齡）、結局指標與狀況。

框1 Web of Science檢索策略

四、納入研究的偏倚風險評價

由2位研究者獨立進行納入研究的偏倚風險評價，文獻評價采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心（2016）系列評價工具分別針對現況調查研究、描述性研究、質性研究進行評價[12]。

五、統計分析

采用RevMan 5.3進行Meta分析。計數資料用相對危險度（RR）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間異質性分析采用χ2檢驗（檢驗水準設為α=0.1）結合I2判定。當I2﹥50%時，表明研究問存在異質性，采用隨機效應模型，當I2﹤50%時，表明異質性較小，采用固態效應模型。對有明顯的臨床異質性的研究進行敏感性分析，或只行描述性分析。敏感性分析采用剔除法，檢查統計結果是否顯著改變。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。發表偏倚通過漏斗圖檢測，不對稱性越大提示偏倚程度越大。

結 果

一、文獻檢索結果

初檢索文獻檢索共獲得1096篇文獻，經逐層篩選后，最終共納入10篇文獻[13-22]，其中中文6篇[16-18,20-22]，英文4篇[13-15,19]，共581例患者。文獻篩檢流程及結果見圖 1。

圖1 文獻篩選流程及結果

二、納入研究基本特征

共納入10項研究[13-22]，易小猛等的2項研究[16,17]研究研究對象一致，結局指標不一致，均納入研究。其中7

項現況調查研究[13-15,17,19-21]、2項質性研究[18,22]、1項病例對照研究[16]，研究均分布在東部沿海地區，文獻基本特征見表1。

表1 納入研究基本特征

三、納入研究偏倚風險評價

納入的10項研究質量評價如下。

表2 現況調查研究質量評價

表3 質性研究質量評價

表4 病例對照研究質量評價

四、系統評價結果

（一）相關問題條目探究中國肝移植男性受者術后性功能與性生活質量

關于中國肝移植男性受者術后性功能與性生活質量狀況諸多研究只是將其作為生活質量研究框架下問卷/量表工具的少數問題條目呈現，此法并不能在結果中呈現術后性功能與性生活質量狀況。其大多采用生活質量綜合評定問卷 （Generic quality of life inventory-74,GQOLI-74）[23-26]、世界衛生組織生活質量測定量表(WHOQOL-100)[27-29]、世界衛生組織生活質量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)[30-37]、肝移植患者生活質量量表[38-40]、肝病的生活質量量表(Liver disease quality of life questionnaire,LDQOL)[41,42]，15D 量表[43]。 其它生活質量量表無性功能與性生活質量狀況問題條目。

（二）生活質量亞維度探究中國肝移植男性受者術后性功能與性生活質量狀況

少數研究將性功能與性生活質量狀況作為生活質量的亞維度探討，主要體現在質性研究[18,22]，可以從結果中呈現肝移植受者性功能與性生活質量狀況一隅。

（三）單純探究中國肝移植男性受者術后性功能與性生活質量狀況

極少數研究單純以中國肝移植男性受者術后性功能與性生活質量狀況為研究目標，但研究工具不成熟，以自制問卷調查法或直接詢問法為主[16,21]，3項研究使用勃起功能普適量表調查[13-15]。

（四）性生活和諧與主觀認知狀況

肝移植男性受者術后性生活和諧與主觀認知狀況3項研究提到術后性生活和諧[17,18,22]，其中一項涉及女性受者[22]。部分受者認為移植后性生活對肝功能有影響。

（五）性生活生理狀況

共納入7項研究[13-15,17,19-21]進行移植前后勃起狀況變化Meta分析，移植前勃起功能異常發生率61.66%（267/433），移植后勃起異常發生率31.31%（134/428），各研究間存在異質性，隨機效應模型顯示，移植前勃起功能異常發生率高于移植后，兩組差異有統計學意義[RR=2.26，95%CI（1.20，4.25），P=0.01]（圖 2）。 2 項研究報告[17,21]性欲狀況、性生活頻度、性高潮等情況，結果均提示移植后受者性生活生理狀況轉好。2項研究[18,21]報告移植后受者正常生育。

（六）性功能生化指標探討

3項研究[13,14,21]監測肝移植前后患者血清雌二醇、睪酮和性激素結合球蛋白含量，結果顯示血清雌二醇、睪酮、性激素結合球蛋白含量移植后降至與常量無異。

圖2 移植前后勃起功能異常狀況對比

五、敏感性分析

分別對納入的7篇移植前后勃起功能異常狀況對比研究逐一剔除進行敏感性分析，敏感性分析結果表明，任意排除其中的一篇研究后，合并RR值為2.26，95%CI為1.20-4.25，與總合并效應值相似，提示本次研究結果穩定可信，詳見圖3。

圖3 移植前后勃起功能異常狀況敏感性分析

六、發表偏倚分析

以RR值為橫坐標，以SE(logRR)為縱坐標繪制漏斗圖，對應散點圖大致對稱，提示發表偏倚較小。大部分研究處于頂端，提示研究發表質量較好

（圖 4）。

圖4 移植前后勃起功能異常狀況發表偏倚分析

討 論

我國肝移植患者數量巨大，肝移植術后長期生存不僅應關注生物學指標，也需關注患者術后生存質量，其中性功能與性生活質量關注較少。本研究顯示中國肝移植男性受者術后性功能與性生活質量狀況整體較術前好轉，與國外諸多研究一致[44-48]，但國外相關研究探究范圍更廣，比如避孕與節育[49]、生殖功能[50,51]，國內相關研究涉及甚少，可能與國內肝移植開展較晚與文化環境有關。

關于中國肝移植男性受者術后性功能與性生活質量狀況，目前國內研究沒有成熟特異性量表，部分研究以調查問卷形式出現[16,17,21]，缺乏嚴謹，建議后期開發目標針對性強的性功能與性生活質量量表。

研究缺陷：1.納入中國肝移植男性受者術后性功能與性生活質量狀況相關研究較少，可能是由于檢索誤差所致；2.研究整體異質性較大，納入相關文獻研究方法差異大，文獻質量評價無法進行統一標準；3.納入研究主要以現況調查為主，僅顯示術后半年內性功能能狀況恢復較好，未進行長期隨訪跟蹤研究，長期效果未見研究。

中國肝移植男性受者術后性功能與性生活狀況整體較術前好轉，建議后期研究從深度與廣度方面關注肝移植男性受者術后性功能與性生活質量狀況。