老年心臟外科術后患者早期康復實踐

楊青，方芳，虞敏，楊富，張娟

心臟外科術后患者面臨肌力減退、呼吸模式改變、咳痰困難等諸多問題。術后長期臥床加重了運動功能水平的減退，不僅降低了患者的生活質量，也成為參與心臟康復的阻礙。心臟康復是以運動為核心，包含心理干預、營養支持、睡眠管理等方面的綜合性干預方法，心臟外科術后的心臟康復常在患者恢復一定軀體功能后開始，是改善患者預后的重要措施，但患者會以虛弱、軀體功能障礙為由拒絕參與康復[1]。心臟外科術后早期康復有利于減少臥床時間、改善肺功能、恢復軀體功能，進而降低術后并發癥并提高患者對心臟康復的適應能力。老年患者由于心血管系統的病理性改變、臥床時間較長，在運動功能水平的恢復上面臨更多阻礙，有必要開展早期康復。鑒此，本研究對心臟外科術后的老年患者實施早期康復干預，獲得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年12月至2020年1月在上海市第一人民醫院行心臟外科手術的患者為研究對象。納入標準：①疾病種類為冠心病、心臟瓣膜疾病、大血管疾病等，擇期行心臟外科手術；②年齡≥60歲，四肢健全；③患者入院時Bathel指數≥70分。排除標準：①有神經或運動系統疾病；②視力或聽力障礙；③術后機械通氣時間≥72h；④本次住院期間行二次開胸手術或二次入ICU。按上述標準共納入患者89例，根據患者自愿選擇的康復方式分為對照組43例和干預組46例。研究過程中對照組死亡1例，干預組死亡1例、術后拒絕早期康復8例。完成全程研究對照組42例、干預組37例。兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法

兩組患者入院后均給予常規診療和護理。術前給予患者心理護理、教育患者正確咳嗽方式、介紹手術相關知識、完善各項術前準備。手術由同一團隊實施，術后常規轉入心外ICU，病情穩定后轉入心外科病房。術后密切監測患者心功能、促進排痰、監測血糖、遵醫囑使用藥物或非藥物方式緩解疼痛，出院后對患者的用藥和病情進行隨訪指導。對照組行常規康復護理，包括叩背排痰，2次/d；協助患者翻身，1次/2 h；拔除氣管插管后鼓勵患者進行床上低強度四肢活動，拔除引流管后鼓勵并協助患者下床活動。出院時根據患者病情和運動能力給予出院后康復指導。干預組術后實施低強度床上早期康復方案，具體如下。

1.2.1.1低強度床上早期康復方案的制訂 由課題組成員參考中國醫學科學院阜外醫院的心外科ICU康復方案[2]、中西醫結合冠狀動脈旁路移植術Ⅰ期心臟康復專家共識[3]及相關文獻[4]，以及本病區患者臨床特點、護理經驗制訂，包括體位訓練、四肢活動和主動性呼吸周期技術(Active Cycle of Breathing Techniques,ACBT)的低強度床上早期康復方案，見樣表1。

樣表1 心臟外科老年患者術后低強度床上早期康復方案

1.2.1.2康復前評估 患者脫離呼吸機、病情穩定即進行康復前評估。患者早期康復鍛煉須具備的3個條件：意識評估5個標準問題(S5Q)[5]評分≥3分；肌力評估MMT肌力分級[6]≥3級；無康復禁忌證(①循環系統。收縮壓>160mmHg,舒張壓>110mmHg；心率<40次/min或>130次/min；血管活性藥物劑量>5 mL/h；心電監護提示異常。②呼吸系統。存在氣胸；SpO2<0.95；呼吸頻率>40次/ min。③其他。體溫>38.5℃；血糖<3.5 mmol/L或≥15.0 mmol/L；血紅蛋白<70 g/L；疼痛評分≥7分)。

1.2.1.3康復實施 由專項康復護理團隊(主任護師1人，責任護士1人，碩士研究生1人)實施一對一康復鍛煉協助與指導；每日上下午各1次，康復全程心電監護，確保患者安全。連續3 d后由患者自行鍛煉，責任護士督導。康復開始時，首先擺放康復體位，接下來進行主動性呼吸周期技術，最后進行四肢活動。①患者康復體位。從床頭抬高30°開始，循序漸進地抬升；每次體位改變后均測量血壓，觀察血壓是否下降，發生血壓下降時，停留在當時體位，做踝泵動作20～30次。做完踝泵后再次測量血壓，如果血壓回升，則將當時的體位作為康復體位；如果血壓未回升，將前一個體位作為康復體位。體位訓練時間起始于5 min，隨著患者康復進程，逐漸增加至30 min。②主動性呼吸周期技術。包括呼吸控制、胸部擴張、用力呼氣3個動作。呼吸控制為患者按照自身的速度和深度進行腹式呼吸；胸部擴張為主動吸氣、吸氣末屏氣3 s、再被動呼氣。動作順序：呼吸控制、胸部擴張、呼吸控制、用力呼氣，再回呼吸控制開始下一個循環，循環4～5次，每次5 min。③四肢活動。分為難度漸增的4個水平。每次康復從最簡單的四肢遠端關節活動(水平1)開始，循序漸進地進行上肢活動(水平2)、下肢活動(水平3)、下肢抗重力活動(水平4)等。除水平1的動作為雙側肢體同時進行外，其他動作均先右側、再左側進行。每個動作完成后休息0.5～2.0 min。首次康復治療時每個動作重復5次，隨著康復進程，逐漸增加至重復30次。

1.2.1.4康復進階與終止 康復進階：當患者在體位訓練或四肢活動中循環穩定時，下一次康復的體位訓練時長或四肢活動動作頻次可增加10%～15%。循環穩定的判斷標準包括：心率較靜息時增加0～10次/ min；血壓較靜息時增加10～20 mmHg；心電監護未見心律失常和ST段改變；無心悸、氣促、過度疲勞和胸痛。康復終止：心率>130次/min或運動心率較靜息增加>20次/min；舒張壓≥110 mmHg或舒張壓下降>10 mmHg；明顯的室性和房性心律失常，Ⅱ度和Ⅲ度房室傳導阻滯；運動不耐受，如出現心絞痛、明顯氣促、心電圖心肌缺血表現。當患者出現上列情況之一時終止康復鍛煉。

1.2.3評價方法 ①日常生活活動(ADL)能力。采用Barthel指數[7]于患者術前、術后第7天各評估1次。Barthel指數包括10項活動(進餐、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、行走、上下樓梯)，每項活動評分0～15分，總分為100分，總分越高，ADL能力越強。②運動功能水平。采用Rivermead運動指數[8]于患者術前、出院前各評估1次。Rivermead運動指數包含循序漸進的15項運動(翻身、坐起、坐立、站起、站立、轉移、室內行走、爬樓梯、室外行走、地上拾物、不平地面行走、洗澡、上下樓梯、跑步)，每項運動根據患者能否完成計0～1分，總分范圍1～15分，分值越高，表明患者運動能力越好。③不良事件。康復鍛煉過程中發生管路脫落、胸骨不穩定(經胸部X線攝片結果判定)、急性心肌梗死、心臟驟停事件，均計為不良事件，凡發生上述之一情形均計為發生，不重復計算。④依從性[9]。使用康復鍛煉率(實際康復鍛煉次數/計劃康復鍛煉次數×100%)評價依從性，康復鍛煉率≥75%=依從性好；<75%=依從性一般。

1.2.4統計學方法 資料錄入中文版Epidata3.1建立數據庫，采用SPSS21.0軟件進行統計分析，行t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗、Fisher確切概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預前后Barthel指數及Rivermead運動指數評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后Barthel指數及Rivermead運動指數評分比較 分，

2.2兩組不良事件及康復鍛煉的依從性 兩組均未發生與康復鍛煉相關的不良事件。干預組康復鍛煉依從性：依從性好13例(35.14%)，依從性一般24例(64.86%)。為進一步了解影響患者康復訓練依從性的客觀原因，將一般資料及手術相關情況共22項進行比較，有統計學差異的項目見表3。

3 討論

3.1術后早期康復方案對心臟外科術后老年患者功能水平的影響 心臟外科術后患者多面臨運動功能水平下降的問題[10]。術后高代謝狀態使患者肌力下降；術中開胸破壞了患者胸廓的完整性，降低了術后患者的肺擴張程度，易發生限制性通氣障礙、影響運動能力[11]。本研究結果顯示，在兩組老年患者的運動功能水平基線均衡的情況下，干預后干預組患者的ADL水平、運動能力顯著優于對照組(均P<0.05)，表明早期康復可提高心臟外科術后老年患者近期運動功能水平。分析原因可能為：①低強度的康復訓練幫助術后患者鍛煉肌耐力、恢復穩定的直立姿勢，為進一步實施各類活動奠定了基礎。②本研究的康復方案參考應用性良好的心外科ICU康復方案，采用更細致的康復水平分級，使得病情較復雜、術后恢復緩慢的老年患者能夠依據自身耐受度選擇康復項目與強度，實現康復鍛煉個性化。③本康復方案注重循序漸進，設置進階標準，使活動強度呈遞進式增加，使老年患者生理機能穩定增長，并恢復至一定的心肺儲備能力，有利于后期活動的開展。

3.2術后早期康復方案的安全性和患者依從性 研究結果顯示，早期康復未造成患者發生不良事件，表明早期康復方案能夠安全地實施，與李娟等[12]、楊富等[13]的研究結論一致。目前，心臟外科術后早期活動上肢的安全性在臨床實踐中具有爭議，各指南對上肢活動的安全范圍尚無統一規定，但有研究指出，過度限制上肢活動將加速自理能力的減退[14]，因此適度的上肢活動在術后早期十分重要。本研究采取雙手臂上舉時肘屈曲≤90°的安全范圍，結果表明安全可行。也有研究提出術后早期禁止單手臂舉過頭頂、手放到背后，但允許雙手臂同時舉過頭頂[15]。本研究在康復過程中實施心電監護、嚴格康復前評估、制訂精細的進階及終止標準，有效保證了康復訓練的安全性。如康復前評估，可排除不宜康復的虛弱患者；心電監護可及時發現不耐受康復生命體征異常波動的患者并能及時中止康復，同時康復增量也通過心電監護加以確認。Sala等[16]研究結果也表明生命體征監測對患者康復進程十分重要。本研究結果也顯示，早期康復患者的依從性不理想，且依從性好組與依從性一般組比較，醫保率更低、術前內生肌酐清除率更低、體質量更小。分析原因可能為，無醫保的患者更珍惜早期康復這一免費醫療資源；術前腎功能不佳的患者術后恢復慢、對早期康復的需求更高；超重、肥胖患者可能對康復的耐受度較差。在康復實踐中觀察發現，患者的身體感受、對不良事件的恐懼、患者進行的活動等可能影響康復依從性。當患者感到疲倦、疼痛、惡心、頭暈時常拒絕康復，選擇臥床休息；部分患者在康復中發生生命體征異常波動，之后擔心再次康復鍛煉發生不良事件；此外，從ICU轉運至病房等活動容易造成患者疲勞，如短時間內開始康復鍛煉常依從性不高；也有患者認為安排的康復時間不夠靈活，想要在自己認為適宜的時間進行康復鍛煉。患者家屬對康復的態度也對康復依從性產生一定影響，當家屬對早期康復的重要性及必要性認識不足時，會拒絕患者接受早期康復；有的家屬表示，可在患者傷口愈合、身體基本恢復后再進行康復運動。因此，早期康復方案的實施還有較多工作要做，包括加大宣教力度，與患者家屬分享康復保障機制等，提高患者及家屬對早期康復的正確認知，打消顧慮，積極參與早期康復鍛煉，從而獲得早期康復。

綜上所述，低強度床上早期康復方案應用于心臟外科術后老年患者，可提高患者短期生活自理能力和運動能力，且康復實施中未發生不良事件，安全可行。患者對早期康復依從性不足與術后癥狀、恐懼康復帶來不良結果以及家屬對康復的態度有關，應加強相關宣教，使患者和家屬充分認識早期康復的益處和安全性。今后研究可進一步探討早期康復對患者中長期運動能力的影響，并采取措施提高老年患者對早期康復的依從性。