惡性腫瘤傷口癥狀管理的最佳證據總結

周帥，江錦芳，覃彥珠，張玲，劉鑫，張蘭芳

惡性腫瘤傷口(Maligant Fungating Wounds,MFWs)是由于惡性腫瘤浸潤或轉移至皮膚所形成的皮膚惡性傷口，可發生于身體的任何部位，并常常累及周圍組織、血管和淋巴管[1-2]。傷口因腫瘤侵犯皮膚可呈現出皮膚結節、開放性潰瘍面，或者蕈狀及菜花狀改變[3]。目前，惡性腫瘤傷口發生率的確切統計數據尚不清楚，據相關研究估計，5%～10%的轉移性腫瘤患者會形成惡性腫瘤傷口，其中62%見于乳腺癌患者[4-6]。大量滲液、疼痛、瘙癢、出血及惡臭是惡性腫瘤傷口的常見的主要癥狀[2,7]，其不僅影響患者的生理與心理，也嚴重影響患者和照顧者的生活質量[8-9]。由于惡性腫瘤傷口的疾病特點，患者傷口往往不易治愈，故傷口綜合癥狀管理是臨床護理的重點。本研究通過系統檢索國內外關于惡性腫瘤傷口癥狀管理的研究，并基于循證護理的方法對證據進行評價、綜合和總結，形成最佳證據，旨在為臨床護理實踐提供循證依據。

1 資料與方法

1.1問題的確立 采用約翰霍普斯金循證護理實踐(Johns Hopkins Nursing Evidence-based Practice,JHNEBP)問題開發工具[10]，根據PICO原則，形成本研究的初始問題，即P(problem)：惡性腫瘤傷口患者；I(intervention)：惡性腫瘤傷口癥狀管理的最佳證據；C(comparison)：目前常規惡性腫瘤傷口癥狀管理；O(outcome)：控制/改善惡性腫瘤傷口的癥狀。

1.2檢索策略 遵循“6S”證據模型[11]，按照自上而下順序進行計算機證據檢索，檢索數據庫依次為：BMJ Best Practice、UpToDate、國際指南協作網(GIN)、美國指南網(NGC)、英國國家臨床優化研究所(NICE)、蘇格蘭校際指南網絡(SIGN)、中國指南網(Medlive)、加拿大安大略護士注冊網(RANO)、世界衛生組織網(WHO)、美國國立癌癥綜合網(NCCN)、國家衛生健康委員會、歐洲腫瘤護士協會(EONS)、歐洲傷口管理協會(EWMA)、美國傷口造口失禁護士協會(WOCN)、加拿大傷口護理協會(CWCA)、JBI、Cochrane Library、CINAHL、OVID、PubMed、WOS、中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(SinMed)、萬方數據庫、維普數據庫(VIP)。英文檢索詞為：("malignant wounds" OR "fungating wounds" OR "malignant fungating wounds" OR "malignant cutaneous wounds")AND ("nursing" OR "nursing care" OR "home care"OR "therapy" OR "treatment"OR"disease management" OR"Pain Management" OR "Pain Managements" OR "Management,Pain" OR "Managements,Pain" OR "Hemorrhage" OR "Hemorrhages" OR "Bleeding" OR "Exudates" OR "Exudates" OR "Exudate" OR "Odor*" OR "Scent*" OR "Pruritus" OR "Pruritis" OR "Itching")；中文關鍵詞：惡性腫瘤傷口 OR癌性傷口 OR 癌癥傷口)、AND(護理 OR 治療 OR 管理)、AND(疼痛 OR 滲液 OR 氣味 OR 出血 OR 瘙癢)。檢索策略采取主題詞、關鍵詞、摘要/文題相結合方式。檢索時限為建庫至2019年12月17日。

1.3證據的納入、排除標準 納入標準：研究對象為惡性腫瘤傷口患者；涉及惡性腫瘤傷口的評估、護理及管理的研究；研究類型為指南、臨床決策、證據總結、推薦實踐、最佳實踐手冊、系統評價、專家共識等；研究語種為中文或英文。排除標準：會議報道、文獻摘要、文獻綜述、已被更新的指南及被指南納入的系統評價等；無法獲取原始數據的文獻或重復發表的文獻；文獻質量評價為C等級的文獻。

1.4證據質量評價方法 所納入的文獻均由2名經過系統循證護理培訓的研究人員獨立進行評價，當評價結果出現分歧或沖突時，由本院循證護理小組商議，最終決定文獻納入或剔除。指南質量評價采用中文版《臨床指南研究與評價系統》(The Appraisal Of Guidelines For Research &Evaluation Instrument,AGREE Ⅱ)[12]；臨床決策因來源于UpToDate，屬于證據金字塔最頂層的證據資源，證據質量高，故直接采用符合本研究臨床情境的證據；系統評價采用JBI衛生保健循證護理中心系統評價標準(2016)[13]進行方法學質量評價。對來源于JBI數據庫的證據直接引用其證據對應的級別和推薦強度。

2 結果

2.1納入文獻特征 初步檢索共獲得相關文獻159篇，經過去重、篩選后最終納入15篇文獻，包括臨床指南2篇[2,14]，臨床決策1篇[15]，證據總結3篇[16-18]，系統評價9篇[19-27]，均為英文文獻。文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2納入文獻的質量評價結果

2.2.1指南 2篇指南由4名具有循證醫學背景的人員獨立完成評價。HSE國家傷口管理指南[14]評價結果：范圍和目的88.89%，牽涉人員81.94%，指南開發的嚴格性72.91%，指南呈現的清晰性86.11%，指南的適用性77.08%，指南編撰的獨立性72.92%，6個領域百分比均≥60%，推薦級別為A級。指南[15]評價結果：范圍和目的93.06%，牽涉人員83.33%，指南開發的嚴格性29.69%，指南呈現的清晰性81.94%，指南的適用性62.50%，指南編撰的獨立性0.08%，其中4個領域百分比≥60%，推薦級別為B級，2篇指南均納入。

2.2.2系統評價 本研究共納入9篇系統評價，4篇[21-24]所有條目評價結果均為“是”；2篇[26-27]條目7和條目9評價為“不清楚”，其他條目均為“是”；1篇[19]條目9是否對可能的發表偏倚進行評估結果為“不清楚”，其他條目均為“是”；1篇[20]條目5、6、7、9評價結果均為“不清楚”，條目3和條目10結果為“否”，其他條目結果均為“是”，1篇[25]條目6和條目8評價結果為“不清楚”，其余條目結果均為“是”。

2.3證據生成與匯總 本研究采用JBI證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)[28]的證據強度分級原則，根據證據FAME，并結合臨床護理專家意見來確定證據的推薦強度(A級為強推薦；B級為弱推薦)。最后對惡性腫瘤傷口癥狀管理的證據進行匯總，分別從傷口評估、評估工具的選擇、傷口清洗、傷口清創、傷口敷料的選擇與使用、氣味管理、滲液管理、出血管理、瘙癢管理、疼痛管理、營養管理11個方面進行證據綜合，形成了48條最佳證據,見表2。

續表2 最 佳 證 據 總 結

3 討論

3.1惡性腫瘤傷口癥狀管理證據總結的必要性 惡性腫瘤傷口多發生于晚期癌癥患者，并常伴隨著疼痛、出血、惡臭、大量滲液、瘙癢等主要癥狀。長期存在的傷口癥狀不僅給患者帶來身心痛苦，也極大影響了患者和家屬的生活質量，甚至危及患者生命。因此，進行早期評估，全面、有效的傷口癥狀管理是改善患者生活質量的重要保障。目前，歐洲相關醫療機構已出臺惡性腫瘤傷口癥狀管理的臨床實踐指南及新的護理方法，而國內尚無相關報道。迄今為止，國內現有的相關研究多集中于綜述研究[29-30]及惡性腫瘤傷口單一癥狀的干預研究[31-32]，且干預措施參差不齊，尚不統一，多來源于臨床經驗，缺乏循證依據。本研究通過循證護理的方法遴選出惡性腫瘤傷口癥狀管理的最佳證據，為臨床醫護人員制定惡性腫瘤傷口癥狀管理措施和制度提供參考。

3.2惡性腫瘤傷口癥狀管理證據總結的實用性 第1～5條證據從傷口評估意義及傷口評估工具的選擇進行描述，充分顯示傷口評估作為癥狀管理的第一步具有重要的作用。第6～9條證據分別從傷口清洗、清創兩方面進行闡述，適當的傷口清潔將確保有效地清除所有病原體，同時不會對傷口造成進一步的損害。HSE指南[14]指出，傷口清洗的時間和頻率需基于患者傷口評估結果及個體化傷口管理計劃。其中1篇系統性價[33]納入1篇隨機對照研究，結果顯示沒有足夠證據表明使用自來水沖洗傷口會增加或減少感染，在沒有自來水的情況下，燒開后冷卻的水以及蒸餾水都可以用來清潔傷口。歐洲腫瘤護士協會(EONS)指南[2]指出根據患者需要采用0.9%氯化鈉溶液溫和沖洗傷口可去除壞死組織，減少細菌數量。自溶清創通過使用封閉和半封閉敷料來促進身體的蛋白水解酶降解不能存活的組織，使傷口床自行清除碎片[34]，疼痛小，不傷害健康組織，但清創時間緩慢。酶清創也是一種相對安全有效的清創方式，涉及到木瓜蛋白酶或膠原酶產品的應用，這些產品可以作為局部軟膏使用，可以降解壞死組織。因這兩種產品均需要處方，臨床護士應與醫生溝通探討。第10～11條證據針對傷口敷料的使用原則進行描述。愛爾蘭國家醫療服務中心(HSE)指南[14]建議臨床醫護人員在選擇敷料時應全面評估傷口的相關因素并尊重患者意愿；在使用敷料時，應充分了解所選敷料的適應證和禁忌證，按照敷料使用說明書進行操作。第12～20條證據闡述傷口氣味管理的2個方面：氣味病因治療方面，Ramasubbu等[22]的系統評價認為靜脈應用甲硝唑對改善患者傷口惡臭有一定的作用，但支持該證據的原始研究樣本量過小，證據等級偏低，為B級推薦。EONS指南[2]指出當患者存在細菌感染的證據時，可通過靜脈應用甲硝唑，并應及時監測抗生素的應用情況，避免過度使用甲硝唑產生惡心、嘔吐癥狀。De Castro等[27]的系統評價表明甲硝唑凝膠對控制傷口惡臭氣味具有一定的作用，但由于我國護士在藥物應用無處方權，臨床應用時均需醫生的醫囑，故證據為B級推薦。在控制惡臭氣味方面，可以通過選擇能夠吸收滲出物和氣味的一級和二級敷料來實現，如吸附性敷料(活性炭敷料、納米銀敷料)[2,14],含綠茶、麥盧卡蜂蜜及姜黃素有效成分的敷料[17-19,27]。第21～28條證據針對滲液管理方面進行闡述，建議臨床醫護人員根據滲液程度選擇合適的敷料。當傷口滲出量少時，推薦使用吸水性低的非粘連敷料；滲出量多時，建議使用超吸收性敷料或具有二次吸收的軟硅樹脂敷料。考慮到非粘連性傷口敷料價格不菲，會增加患者的經濟負擔，故該證據為B級推薦。月經墊具有良好的吸收性，且價格低廉，可作為二級敷料使用。但臨床應用時可能會有部分患者不愿意使用，因此此條證據為B級推薦。每次更換敷料時應記錄滲出物的性狀、量、顏色、黏稠度，并評估所選敷料產品是否適用。第29～32條證據描述出血管理。出血管理主要包括預防出血和出血控制。敷料的選擇、應用和去除是預防出血的重要考慮因素[35]。建議臨床醫護人員清洗傷口時動作輕柔；使用非粘連性敷料；保持敷料與傷口之間濕潤的界面；粘貼和移除敷料時，動作輕柔速度勻和；當敷料與傷口粘連時，采用溫生理鹽水浸泡敷料后，小心去除敷料；避免不必要的敷料更換等。對于患者傷口發生出血時，建議臨床醫務人員遵醫囑使用止血劑或局部加壓止血。對于反復出血患者，臨床醫生基于臨床表現和身體全面評估后，可考慮電化學療法。鑒于兩者在實際運用中的可行性及適用性，2條證據均為B級推薦。第33～36條證據對瘙癢管理進行闡述，EONS指南[2]指出惡性腫瘤傷口的瘙癢由腫瘤生長引起皮膚牽拉伸展后刺激皮膚神經末梢所致。故抗組胺藥對惡性腫瘤傷口瘙癢癥狀不起作用，不推薦使用抗組胺藥物。TENS療法是一種經濟安全的治療方式，可減少傷口疼痛及瘙癢癥狀[2]，但考慮到在我國的實用性及可行性較差，其證據推薦級別為B級。對于使用水凝膠、薄荷醇及皮質醇改善患者傷口瘙癢癥狀，目前無法追溯到指南中對應的原始研究，且考慮到臨床處方權問題，相關證據均為B級推薦。第37～43條證據針對疼痛管理進行描述。EONS指南[2]及UpToDate的臨床決策[15]均強調傷口的疼痛管理。Graham等[36]的研究表明，局部傷口應用嗎啡是安全有效的，劑量為6.25～15 mg，通常將10 mg的嗎啡放入8 g水凝膠中使用。EONS指南[2]建議傷口溫柔沖洗，不采用紗布擦洗，也可以減輕疼痛。第44～48條證據對營養管理方面進行闡述。營養物質是在傷口愈合過程中起著關鍵作用，營養缺乏會減少成纖維細胞增殖和改變膠原合成，阻礙了正常的傷口愈合過程。因此營養評估與篩查對于惡性腫瘤傷口管理至關重要。

4 小結

本研究總結目前惡性腫瘤傷口的最佳證據，可為臨床醫護人員提供實踐參考。但由于本研究納入的惡性腫瘤傷口證據主要參考國外文獻，國外的國情、醫療條件、文化背景及患者價值觀均與本國存在較大差異，故在國內進行證據轉化時仍需進行本土化決策。建議臨床醫務人員進行證據應用時，要充分考慮本科室的臨床環境、證據應用過程中的促進和阻礙因素及本院的醫療政策，并結合患者的意愿偏好選擇證據，制定符合患者個體情況的護理計劃改善患者癥狀，最終提高患者的生存質量。