超聲引導下髂筋膜阻滯對膝關節置換老年患者全麻管理及術后早期鎮痛的影響

劉曉，郭新元，李傳剛 山東大學第二醫院麻醉科，濟南50033；山東大學第二醫院新生兒科，濟南50033

老年患者全膝關節置換術(TKA)的麻醉管理與術后鎮痛一直是極具挑戰的。全麻循環波動大、蘇醒延遲、大劑量阿片類藥物相關不良反應等，均增加麻醉管理難度[1]。膝關節神經分布復雜，術后疼痛劇烈，術后鎮痛多采用多模式鎮痛，文獻推薦關節腔周圍浸潤、非阿片類靜脈藥和神經阻滯(PNB)[2,3]。其中股神經阻滯(FNB)是TKA術后鎮痛的首選方案[4]。但FNB有穿刺損傷股血管、神經，肌力下降致患者跌倒的風險[5]，且對手術區及止血帶區域阻滯不全。相比之下，髂筋膜阻滯(FICB)能同時阻滯股神經、股外側皮神經和閉孔神經，阻滯范圍大于FNB，且操作簡單，不會損傷神經血管[6]。目前，已有較多FICB用于下肢手術后鎮痛的報道[7]。但FICB臨床操作差異較大，且較多用于髖部手術[8,9]，在膝部手術中的最佳方案有待評價。本研究對老年TKA患者在超聲引導下行FICB(s-FICB)，觀察對TKA術中全麻管理和術后早期鎮痛的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年6月～2019年8月于山東大學第二醫院行單側TKA的老年患者121例，年齡65～82歲，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：糖尿病病史、神經系統疾病史、認知功能障礙、行二次手術或翻修手術、拒絕神經阻滯操作。采用電腦隨機數法分為s-FICB組(61例)和對照組(60例)。兩組患者年齡、性別、ASA分級、BMI、左右膝比例和手術時間等差異均無統計學意義(P均>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，患者或其監護人簽署知情同意書。

1.2 麻醉管理方法 對照組患者入室后記錄心電監護、血壓、脈搏、氧飽和度(SpO2)和Narcotrend值。全麻誘導采用舒芬太尼0.2 μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，順阿曲庫銨0.2 mg/kg，咪達唑侖1 mg，并置入喉罩，行保護性肺通氣策略機械通氣。全麻維持采用丙泊酚3～8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼1～8 μg/(kg·h)，根據Narcotrend值和血流動力學參數調整泵速，右美托咪啶0.6 μg/(kg·h)泵注1 h。止血帶充氣前追加舒芬太尼至30 μg。關節腔沖洗后由手術醫師行關節腔周圍浸潤(PAI)。待患者蘇醒后拔出喉罩。連接靜脈鎮痛泵(PCIA)，轉入恢復室，觀察30 min后轉入病房。

s-FICB組在全麻誘導前30 min行s-FICB：選擇高頻線陣超聲探頭，肌肉骨骼模式，頻率6.0～12.6 MHz，置于髂前上棘，保持探頭Mark點指向肚臍，略平移探頭直至出現“山坡征”(見圖1)，平面內穿刺見針尖位于髂筋膜與髂肌間時回抽無血，同時觀察髂筋膜和髂肌被藥液分開，推注0.25%羅哌卡因30 mL。于人工關節假體置入后即停用全麻藥，其余麻醉管理均同對照組。

注：圖中白色箭頭示髂筋膜，IO為腹內斜肌，TA為腹橫肌，IM為髂肌，A為髂棘。

1.3 觀察指標 比較兩組術中全麻藥物用量、機械通氣時間、拔出喉罩與手術結束時間點的差值。比較兩組誘導前(T1)、誘導后5 min(T2)、止血帶充氣后5 min(T3)和止血帶放氣后(T4)時的MAP和HR。比較兩組患者蘇醒時和術后6、12、24、48 h靜息和運動視覺模擬評分(VAS)評價鎮痛效果。術后行VAS評價的同時，評估改良Broomage評分，并評估感染、局麻藥中毒、血腫和感覺異常等神經阻滯相關并發癥。

2 結果

2.1 兩組患者術中全麻相關指標對比 與對照組比較，s-FICB組患者瑞芬太尼用量平均減少715 μg(降幅74%)；丙泊酚用量平均減少201 mg(降幅36%)；機械通氣時間平均減少25.52 min(降幅24%)；拔出喉罩的時間提前28.67 min，由對照組的手術結束后16.65 min提前至s-FICB組的手術結束前12.02 min。s-FICB組瑞芬太尼用量、丙泊酚用量少于對照組，機械通氣時間短于對照組，拔出喉罩與手術結束的時間差差異有統計學意義(P均<0.01)。見表1。

表1 兩組患者術中全麻相關指標比較

2.2 兩組血流動力學參數比較 組間比較：兩組患者在T1與T2時間點MAP和HR差異無統計學意義(P>0.05)。T3時，s-FICB組MAP、HR均低于對照組(P均<0.05)。T4時，s-FICB組MAP高于對照組，HR低于對照組(P均<0.05)。

組內比較：s-FICB組T3時MAP中較T2高，T4時較T2時低(P均<0.05)。對照組T3時MAP較T2時高，T4時較T2時低(P均<0.05)。s-FICB組T3、T4時HR較T2時高(P均<0.05)。對照組T3、T4時HR較T2時高(P均<0.05)，見表2。但s-FICB組的MAP和HR波動較對照組小，詳見圖2、3。

表2 兩組患者不同時點MAP、HR比較

圖2 兩組患者不同時點的MAP

圖3 兩組患者不同時點的HR

2.3 兩組患者不同時點VAS比較

2.3.1 靜息VAS比較 組間比較，兩組患者所有時點靜息VAS差異均無統計學意義(P均>0.05)。組內不同時點比較，兩組蘇醒時，術后6、12、24 h 時的靜息VAS均低于48 h時(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時點靜息VAS比較(分，

2.3.2 運動VAS比較 組間比較，s-FICB組術后6、12、24 h時運動VAS均低于對照組(P均<0.05)。

兩組術后48 h時運動VAS差異無統計學意義(P>0.05)。組內不同時點比較，s-FICB組術后6、12、24 h時運動VAS均低于48 h時，對照組術后6、12 h時運動VAS均低于48 h時(P均<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不同時點運動VAS比較(分，

2.4 兩組患者改良Broomage評分及術后并發癥比較 改良Broomage評分均為0分，未見運動阻滯出現，s-FICB組未出現感染、局麻藥中毒、血腫、感覺異常等神經阻滯相關并發癥。

3 討論

TKA術后疼痛程度較重，嚴重影響患者滿意度，減少早期活動，延遲關節功能鍛煉[10]。充分鎮痛在改善患者臨床轉歸中極其重要。PNB、PAI、硬膜外鎮痛、PCIA和口服非阿片類鎮痛藥等均可采用，不同組合方案的圍術期多模式鎮痛在提高鎮痛質量時，可明顯減少阿片類藥物使用，從而明顯減少阿片類藥物不良反應，實現快速康復和優質康復。這已成為TKA術后鎮痛共識，但是關于最佳組合方案卻沒有一致意見[11]。Hannon等[12]關于TKA術后鎮痛現狀的調查顯示，80.3%的患者接受PAI，68.7%接受PNB，74.0%采用聯合用藥。

PNB的鎮痛效果確切，但TKA行PNB的爭議是多方面的，包括目標神經的選擇(腰叢神經、股神經、閉孔神經、坐骨神經和隱神經等)，目標神經阻滯的入路，局麻藥種類、濃度、容量以及是否置管等。

FNB在TKA術中及術后鎮痛效果確切，但FICB在對止血帶區域的鎮痛中更具優勢。收肌管阻滯(ACB)可置管連續給藥且在減少運動阻滯方面更有優勢[13～15]。在美國，TKA選用的神經阻滯中90.9%為ACB[12]。然而有報道顯示，PAI后再行ACB的鎮痛優勢并不明顯[16]。且ACB不能阻滯止血帶區域。因此本研究未采用ACB。本研究亦未阻滯坐骨神經，因Li等[17]的Meta分析顯示，PAI后坐骨神經阻滯的實施與否并未影響患者的臨床獲益。同時，由于超聲引導下臀部坐骨神經阻滯技術難度大，血腫和神經損傷等并發癥較多，考慮患者獲益和風險，未采用該方法。

FICB臨床操作差異較大,包括局麻藥種類(布比卡因、羅哌卡因、脂質體羅哌卡因)，是否置管連續給藥，穿刺部位(髂前上棘、腹股溝上/下)，藥物濃度(0.2%～0.75%)和局麻藥容量(20～60 mL)等。Vermeylen等[18]研究發現，在髂筋膜處注射染料的容量達到40 mL時才能染色閉孔神經。但是神經的著色和被羅哌卡因阻滯并不等同，且樣本并非活體。因此本研究的容量設定為30 mL。考慮到低濃度羅哌卡因對運動的阻滯輕，兼顧術中鎮痛效果，本研究將羅哌卡因濃度定為0.25%。

Andersen等[19]回顧性分析顯示，多模式鎮痛下PAI在TKA術后早期的鎮痛效果確切，與FNB和連續硬膜外用藥的鎮痛效果相似。因此，對照組采用“PAI+PCIA”的多模式鎮痛。

本研究中兩組患者舒芬太尼用量相同，s-FICB組較對照組術中瑞芬太尼用量減少74%，丙泊酚用量減少36%，表明s-FICB在術中輔助鎮痛的作用確切。臨床實踐中常見止血帶充氣后MAP和HR升高，止血帶放氣后MAP下降同時HR反射性升高。本研究發現，s-FICB組T3時MAP、HR波動均低于對照組，考慮與s-FICB阻滯止血帶區域有關;T4時s-FICB組MAP和HR波動小，考慮與全麻藥物用量少有關,表明s-FICB組循環更穩定。且在患者蘇醒，止血帶尚未放氣情況下，患者的VAS僅為(0.41±0.50)分，亦表明s-FICB在TKA術中的鎮痛效果確切。

FICB聯合喉罩全麻在減少全麻藥用量、手術結束同時拔出喉罩的研究已有報道[20]。本研究發現，s-FICB組拔出喉罩的時間較對照組提前近半小時，機械通氣時間減少近半小時。而這可能會使患者在減少術后呼吸系統并發癥方面獲益。

本研究發現，術后對照組24 h內的靜息VAS在3分以下，與s-FICB組無統計學差異，表明對照組“PAI+PCIA”的方案鎮痛效果明顯。而s-FICB組術后6、12、24 h時運動VAS均低于對照組，這可能與PAI對運動痛的效果欠佳有關。而術后48 h時兩組靜息、運動VAS無統計學差異。但是兩組VAS均較術后24 h內的評分有升高，提示PAI及s-FICB的鎮痛效果均未持續到術后48 h，且僅靠PCIA鎮痛的效果欠佳。本研究所有患者均未出現神經阻滯相關并發癥，表明羅哌卡因在濃度和容量方面是安全合適的。

本研究亦有不足之處：如未評估s-FICB的阻滯范圍，樣本量偏小且術后第48 h的鎮痛存在欠缺等。s-FICB可使TKA患者在舒適無痛的前提下，明顯減少全麻藥物用量，減少血流動力學波動，提前拔出喉罩，避免蘇醒延遲，縮短機械通氣時間，并降低術后24 h內的運動VAS。

綜上，0.25%羅哌卡因30 mL于超聲引導下行FICB可優化老年TKA患者的全麻管理，增加術后早期鎮痛效果，值得臨床應用。