延續照護與家庭醫生服務結合模式在老年慢性心力衰竭患者居家康復中的應用

王惠卿，倫雪潔 濰坊市市直機關醫院護理部，山東濰坊604；濰坊市市直機關醫院手術室，山東濰坊604

慢性心力衰竭(以下簡稱心衰)是多原因引起的以心臟病理性改變為主的復雜臨床綜合征[1]。老年慢性心衰患者受年齡、認知、護理不當等因素的影響，易導致運動耐力及生活能力降低。因此，及時防控不良癥狀、提高生活質量，是目前老年慢性心衰患者首要的治療原則[2,3]。除必要的臨床治療，居家康復中的延續性護理干預作為住院護理的延伸，是保證患者得到持續性衛生保健的重要舉措[4,5]。老年慢性心衰患者病程多遷延不愈，而通過家庭醫生服務，可有效提升危險因素的識別，極大降低了病殘、病死率[6～8]。當前，國內關于慢性心臟疾病延續性護理干預研究已較成熟，但采用延續照護與家庭醫生服務相結合的模式卻很少。鑒于此，本研究以兩者相結合模式為出發點，探討其共同應用于老年慢性心衰患者居家康復中的作用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年7月～2020年6月在濰坊市市直機關醫院住院治療后好轉出院并居家康復的老年慢性心衰患者100例，男58例、女42例，年齡≥60歲，平均年齡(71.69±3.84)歲。均符合慢性心衰診斷標準[1]。排除標準：伴繼發性高血壓、嚴重貧血、甲亢、惡性腫瘤、嚴重肝腎功能障礙者；有嚴重精神或神經疾病病史者；嚴重聽覺和視覺障礙者；合并嚴重感染和認知功能障礙者；不能配合課題研究者。隨機分為觀察組50例、對照組50例。兩組年齡、性別、病程、文化程度、婚姻狀況、藥物治療等一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，研究過程嚴格遵循醫學倫理委員會規章制度執行，所有患者及家屬簽訂知情同意書。

1.2 干預方法 對照組給予常規護理，出院時側重對患者及家屬進行健康宣教指導，包括口服藥使用、不良反應處理、改變不良生活習慣、指導定期復診等內容，但不予以護理干預。

觀察組出院后建立延續照護聯合家庭醫生模式。①成立包括主治醫師、護士長以及專職護士在內的延續照護團隊小組，并建立延續照護團隊微信群便于信息傳達。小組成員經過專業培訓，不僅熟練掌握常規護理，還能進行一定的病情管理指導。②根據患者的臨床癥狀綜合評估，以制定合理的個體化延續照護方案。在了解患者的各項生理指標、生活習慣、用藥方法等內容基礎上，進而對患者進行用藥指導、飲食指導、運動指導以及生活習慣指導。為保證延續性護理工作，出院當天由護士負責將每名患者的姓名、聯系方式及個體化監測指標等信息編輯發送至團隊微信群中，協助建立隨訪計劃檔案。③護理干預方法，包括：a.病情管理指導，向患者闡述慢性心衰的病因病機、臨床表現和可能出現的并發癥，更正患者的錯誤認知；b.對患者進行指導用藥、控制體質量、血壓監測、運動、飲食、睡眠起居等日常生活方式干預，時刻提醒患者注意避免壓瘡、感染以及深靜脈血栓等護理事故；c.對患者進行心理疏導，耐心答疑解惑，減少消極顧慮。④院后隨訪：通過電話、入戶訪問、發送郵件等形式隨訪，第1～2個月每周1次，第3～4個月每2周1次，第5～6個月每4周1次。隨訪內容包括生活方式改變情況、癥狀的變化、服藥依從性以及有無與藥物相關的不良反應、活動耐量等。

1.3 觀察指標

1.3.1 心功能情況 分別于患者出院前1 d及出院后6個月時，檢測血清N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)、左心室射血分數(LVEF)水平，記錄心率，采用6 min步行試驗進行Borg量表測算。

1.3.2 生活質量評分 出院后6個月時，依據生活質量評價量表(SF-36)測算兩組生活質量評分，主要包括身體疼痛、生理、心理及社會功能等常規項目，每項共計100分，分數高低與生活質量成正比。

1.3.3 遵醫行為 出院后6個月時，比較兩組患者院外行為的從醫性，評定內容由規律作息、合理飲食、正確服藥、誘因避免4項組成。完全遵醫為6個月內能堅持以上4項者；部分遵醫為堅持2項或2項以上者；不遵醫為堅持≤1項者。遵醫率=(部分遵醫例數+完全遵醫例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組治療前后心功能指標比較 出院前1 d，兩組各項心功能指標差異均無統計學意義(P均>0.05)。出院后6個月時，兩組心功能指標均明顯改善，且觀察組優于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后心功能指標比較

2.2 兩組出院后6個月時生活質量評分比較 出院后6個月時，兩組生活質量評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組出院后6個月時生活質量評分(分，

2.3 兩組出院后6個月時患者遵醫行為比較 出院后6個月，對照組完全遵醫18例、部分遵醫24例、不遵醫8例，遵醫率為84.0%(42/50)；觀察組分別為23例、25例、2例及96.0%(48/50)，觀察組遵醫率高于對照組(P<0.05)。

3 討論

延續照護側重于患者院外的居家護理，主要協助患者或照顧者提升疾病的護理和管理能力[9～11]，可減輕癥狀負擔，有效提高居家康復效果。專家共識表明，作為一種長期性疾病，慢性心衰患者應將延續照護貫穿于病情發展的整個過程中[12]。慢性心衰患者尤以老年群體多見，具有多臟器退化、多病共存、行動不便、情緒不穩、依賴性強等特點，故采用延續照護與家庭醫生服務相結合模式，可確保患者在不同的生活場所受到最大化的協作性與連續性照護，實現醫護對患者治療、管理、信息及關系的持續性維護。

本課題研究中，由資深專業醫師提出患者長期管理的計劃方案，護士進行出院前的知識宣教，指出患者對于疾病認知的不足之處和生活方式改變的要點，并在隨訪過程中根據患者的病情、飲食習慣、經濟能力等進行針對性的監督指導。通過循證依據，指導患者服藥方法、了解藥物的不良反應、協調用藥等。同時，對有需要的患者及家屬幫助聯系居家護理及社工工具等。通過不定期的微信咨詢和建議，高危患者還能及時對病情惡化癥狀進行識別、應對，有效改善患者的遠期預后。

研究發現，延續照護不僅確保了患者在非醫護場所也能獲得連續、優質的醫療護理服務，還能使患者的心理狀況得到很大改善，生活質量和從醫依從性明顯提高，極大降低了再住院率[13～15]。本研究結果表明，干預6個月后，觀察組心功能指標的改善情況優于對照組，表明延續照護與家庭醫生服務相結合模式能有效改善老年慢性心衰的臨床癥狀；出院后6個月時，兩組生活質量評分差異無統計學意義，表明延續照護與家庭醫生服務相結合模式對患者日常生活活動能力有一定提高，兩組出院后差異無統計學意義可能與樣本數量較小或觀察天數較短有關；觀察組遵醫率高于對照組，表明患者對延續照護與家庭醫生服務結合模式有一定的認同和執行力，進而提高了護理就醫的依從性，有益康復。

綜上所述，應用延續照護與家庭醫生服務相結合模式干預老年慢性心衰患者的居家康復，可使患者得到系統、規范化的護理，明顯改善患者的心功能指標，提高生活質量，值得推廣。