旋轉進針法在超聲引導下甲狀腺微小結節細針抽吸活檢中的應用

連心，牛媛媛，盧賓賓，王攀科，周競奇，丁媛媛，閆薇，晉娟

(濟源市人民醫院 a.超聲科;b.普外科;c.病理科，河南 濟源 459000)

甲狀腺結節是內分泌系統常見疾病，具有較高的發病率，近年來其發病人數呈逐年增加趨勢。相關調查數據顯示，新發甲狀腺結節病例中5%～15%為惡性，且大部分為最大徑≤10 mm的結節(稱為甲狀腺微小結節)[1-2]。甲狀腺惡性結節即為甲狀腺微小癌，具有生長緩慢、病程長等特點，缺乏典型臨床表現，因此易漏診。隨著高頻超聲的廣泛應用，甲狀腺微小結節檢出率提高。超聲引導下細針抽吸活檢(ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy，US-FNAB)是鑒別甲狀腺結節良惡性的重要方法，具有方便、安全、有效等優勢[3-4]，但其對醫生技術要求較高，尤其對最大徑<5 mm的甲狀腺結節，定位及進針難度大。因此，優化穿刺方法對提高診斷效果具有重要意義。本研究以就診于濟源市人民醫院的80例甲狀腺微小結節患者為研究對象，探討旋轉進針法在甲狀腺結節US-FNAB檢查中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2019年11月就診于濟源市人民醫院的80例甲狀腺微小結節患者。以常規進針法檢查的40例(48個結節)為對照組，男7例(8個結節)，女33例(40個結節)，年齡21～61歲，平均(35.72±7.13)歲，體質量指數17～26 kg·m-2，平均(22.01±2.04)kg·m-2。以旋轉進針法檢查的40例(50個結節)為觀察組，男8例(10個結節)，女32例(40個結節)，年齡22～60歲，平均(34.63±6.13)歲，體質量指數17～27 kg·m-2，平均(21.83±1.98)kg·m-2。兩組以上資料(年齡、性別、結節數)差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 選例標準

1.2.1納入標準 (1)超聲檢查發現甲狀腺結節且為可疑惡性，無疼痛、聲音沙啞、吞咽困難、呼吸困難等表現；(2)患者強烈要求接受US-FNAB檢查；(3)結節最大徑<5 mm；(4)隨訪過程中甲狀腺結節變大；(5)具有高風險，出現頸旁淋巴結轉移；(6)經手術病理證實為陽性；(7)穿刺前檢查甲狀腺功能及自身抗體，實驗結果均正常。

1.2.2排除標準 (1)凝血功能異常；(2)嚴重心、肝、腎、肺功能障礙；(3)超聲或穿刺禁忌證。

1.3 檢查方法

1.3.1超聲檢查儀器與方法 采用荷蘭飛利浦公司提供的彩色多普勒超聲儀(型號為EPIQ 5)線陣探頭常規掃查甲狀腺，頻率為10～12 MHz，觀察記錄結節最大徑，評估超聲灰階及血流狀況，低回聲、形態不規則、邊緣不規則、微鈣化、縱橫比>1、混合血管型或中央血管為主型等為超聲惡性診斷指標，具備3個以上惡性指標者為超聲陽性。

1.3.2US-FNAB 采集標本取平臥位，枕頭墊于肩及頸下，頸部后仰，確保頸前區充分暴露。常規消毒鋪巾，超聲實時引導進針(23G穿刺針)，直至顯示針尖到達病灶前緣，拔除針芯，觀察組以快速旋轉法進針，對照組以快速多點多方向穿刺法進針，針體先進入結節后緣，后再緩慢退針至結節前緣，上述操作反復3～5次后迅速拔針，快速薄層涂片1～2張后以體積分數為95%的乙醇固定，以液基瓶液體沖洗針芯，如有細碎組織，放入液基瓶固定。上述操作進行2次。

1.4 觀察指標(1)兩組US-FNAB診斷結果。細胞學診斷結果分為5類：惡性、可疑惡性、良性、濾泡性病變、無診斷結節，其中惡性、可疑惡性為細胞學分類陽性，良性、濾泡性病變及無診斷結節歸為細胞學分類陰性。(2)兩組并發癥發生情況，包括出血、疼痛、聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難等。

1.5 統計學方法采用SPSS 22.0統計分析數據，計數資料以率(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 US-FNAB診斷結果觀察組50個結節中經US-FNAB診斷惡性11個、可疑惡性39個，對照組48個結節中經US-FNAB診斷惡性9個、可疑惡性33個、無診斷結節6個。觀察組無診斷結節率低于對照組(P<0.05)，診斷準確率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組US-FNAB診斷結果對比[n(%)]

2.2 并發癥兩組穿刺過程中及穿刺后均未出現出血、疼痛、聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難等并發癥。

3 討論

US-FNAB穿刺全程在超聲引導下進行，可實時、清晰、連續顯示針尖位置，確保穿刺準確性，但其主要局限性在于取材不足，涂片內可能細胞成分不足，進而影響細胞學診斷結果。取材不足與結節位置、大小、內部結構、超聲引導、穿刺技術、涂片技術等因素均有關[5]。目前US-FNAB適用的甲狀腺結節大小尚無統一標準，超聲醫生協會認為只有>10 mm的結節才適合進行US-FNAB，結節過小不利于定位、進針，導致標本不佳，而有國外研究認為<10 mm的結節在超聲檢查可疑時也應考慮行US-FNAB，但由于<5 mm的結節超聲檢查假陽性率及穿刺標本不滿意率較高，多數學者認為不應常規行US-FNAB[6-8]。

甲狀腺惡性結節超聲特征為形態不規則、實性低回聲、縱橫比>1、微鈣化、內部出現血流，但部分良性結節亦會出現上述特征，根據單一指標評估易造成假陽性，但超聲檢查仍為穿刺前篩選穿刺目標的可靠手段[9-10]。甲狀腺微小結節質地多較硬，常規的快速多點多方向穿刺方法應用受限，本研究以結節最大徑<5 mm的甲狀腺微小結節患者為研究對象，對常規US-FNAB法進行優化改進，施行旋轉進針法，結果顯示，觀察組無診斷結節率低于對照組。旋轉進針法可加強對組織的切割力度，有利于結節位置固定，且利用旋轉產生的壓力得以快速進針至腫瘤后緣，有效防止穿刺針偏離穿刺針道，盡量在微小病變內取得更多細胞，甚至取出細碎的組織碎屑，避免因取材不足影響細胞學診斷結果的準確性，從而有效提高穿刺診斷率。對照組出現6例無診斷結節者，經病理診斷為乳頭狀腺癌并周圍結節性甲狀腺腫，可能是穿刺針未抽到中央區癌細胞，僅抽吸到結節內邊緣部分細胞，從而導致漏診。本研究中常規進針法診斷甲狀腺結節準確率為87.50%，與李晨等[11]研究結果存在一定差異，主要是因為本研究選取的對象均為結節最大徑<5 mm者，診斷難度更大。觀察組診斷甲狀腺結節準確率高于對照組，提示US-FNAB能有效提高診斷準確率，且兩組穿刺過程中、穿刺后均未出現并發癥，安全性高。對于濾泡癌等特殊類型的甲狀腺癌，目前臨床尚缺乏可靠的細胞學評價標準，而細胞學檢查無法顯示包膜完整性，因此濾泡性病變應結合超聲特征綜合分析，必要時行病理檢查，以及時確診。

綜上可知，超聲聲像圖可顯示甲狀腺結節特征，為選擇穿刺目標提供可靠依據，US-FNAB中應用旋轉進針法，能有效提高甲狀腺微小結節診斷準確率，且未出現并發癥，安全性高。